4大问题诠释伤口护理新理念

这是一例复杂的伤口换药案例，刊发供大家讨论交流，如果同行专家有任何意见或者建议，欢迎在文后留言指导！

本案例中，患者因外周T细胞淋巴瘤化疗期间出现右下肢逐渐肿胀，医院，在被告知需“截肢”后家属要求回当地姑息治疗。对该患者的右下肢伤口原本不抱愈合希望，经过放射治疗，历经近2个月的换药过程，伤口竟奇迹般的愈合了。由于过程复杂，难以呈现所有的换药细节，现选择伤口换药中的4个问题，与大家分享。

案例介绍

患者男性，68岁。因“确诊恶性淋巴瘤2年余，右下肢肿胀3月”-01-17入院。

入院诊断：1.外周T细胞淋巴瘤Ⅲ期B组，非特指型，IPI高中危2.慢性乙型病毒性肝炎3.化疗后骨髓抑制。

入院时血常规:白细胞计数1.5×/L，中性粒细胞计数0.95×/L；CRP：超敏C反应蛋白26.56mg/L。

右下肢明显肿胀（右下肢大腿根部周径72cm，左下肢大腿根部46cm）。大腿根部、内侧、小腿皮肤发红肿胀，局部有破损。如下图。

-01-19开始予腹腔、盆壁、右侧大腿转移瘤姑息放疗，伤口换药，结合病情给予抗感染、护肝、营养支持、止痛等对症治疗。

-02-15，行CT复查，右下肢大腿根部CT对比，见下图。

-01-18治疗前

-02-15治疗后

由于伤口范围大，取其中的一处伤口进行比较。右下肢小腿及腘窝处的伤口，对比图如下。

-02-04左侧卧位-03-14右侧卧位

问题1：伤口一定会愈合吗？

答案很明确：并不是所有的伤口都会愈合！

因此，对患者进行从头到脚的全面评估很重要，包括生理和心理健康以及整体生存质量。在进行伤口护理时很重要的一点就是要进行患者和伤口评估，并与患者及家属进行沟通，尤其是需要花费的经济成本与伤口愈合的相关性，以取得家属的理解和支持。

评估患者时应包括下列内容：

1、伴发的健康问题

2、患者正在使用的药物

3、患者存在的危险因素

4、营养状态

5、诊断性检查结果

6、社会心理因素

7、环境资源

8、患者/家庭期望目标

就像本案例中的伤口，入院评估时大家对伤口愈合都不抱希望。幸运的是，患者和家属对整个治疗和护理过程非常信任和支持，最后的结果远远超过了大家的期望目标。

问题2：何谓伤口换药的理想敷料？

随着伤口愈合理念的转变，伤口湿性愈合理念和湿性平衡敷料已经被全球大多数医务人员所接受并作为伤口处理的最佳实践。新一代湿性平衡敷料可以保持利于伤口愈合的环境，因此，在对伤口进行评估后需制定伤口治疗决策，结合患者的预期目标和个人意见，为其选择理想的敷料。

理想的敷料应该能够：

1、保持伤口的湿性环境；

2、促进伤口自溶性清创；

3、根据需要能够舒适使用（例如填充各种腔道、潜行或者窦道以消除死腔）；

4、具备不同的尺寸和形状；

5、具有吸收性；

6、保温；

7、阻隔细菌；

8、减轻或消除伤口区域的疼痛感，无痛移除。

备注：该患者在整个治疗过程中所用的敷料有藻酸银敷料、水胶体溃疡贴、水胶体透明贴、泡沫敷料等。由于本院可供选择的敷料有限，向家属说明后从外院自配后使用。

-01-23右小腿的伤口及所使用的敷贴

问题3：如何选择合适的敷料？

伤口护理的一个首要目标是预防伤口相关性感染的发生。而感染是所有开放性伤口的常见并发症之一。开放性伤口被细菌定植着，意味着开放性伤口的表面总是存在少量的细菌。细菌严重定植的伤口可以使用抗生素或抗菌敷料进行处理，可以持续性释放多种物质，如银离子敷料。

备注：本案例中的伤口分泌物曾培养出“溶血葡萄球菌”和“产气肠杆菌及金黄色葡萄球菌阳性”。但血培养报告都为阴性。举例说明不同阶段该患者所使用的敷料。

-02-23换药所用敷料：藻酸银+泡沫

换药方法：右小腿的伤口先用生理盐水清洁伤口，再用藻酸银敷料覆盖，外加泡沫敷料固定。由于渗液较多，有一段时间在泡沫敷料外加婴儿尿裤包裹保护。

-03-03换药所用敷料：水胶体溃疡贴+水胶体透明贴+3M透明贴

换药方法：伤口用生理盐水清洁，破损处用水胶体溃疡贴、外加水胶体透明贴固定，边缘处用3M透明敷料加强固定，避免敷贴脱落。

提醒：在整个伤口愈合的过程中使用同一种敷料进行治疗是不合理的。伤口评估是观察伤口局部和患者整体状况的一个积累过程，需要收集和评价相关资料，因为伤口特点发生改变，应用于伤口的敷料也要改变。

应根据患者和医疗环境仔细选择合适的敷料，例如，一个有大量渗液的伤口需要使用吸收性能好的敷料如藻酸盐或泡沫。当渗液变少时，应该使用水凝胶、水胶体或薄膜类敷料。

附表：不同敷料吸收渗液的特点

敷料种类

提供或

保留水份

渗液控制

少量

中量

大量

棉质，聚酯或合成纤维

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薄膜敷料

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水胶体

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水凝胶

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泡沫敷料

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藻酸盐敷料

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亲水性敷料

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问题4：为什么要进行伤口摄影？

伤口记录是伤口评估的重要组成部分，每一次伤口评估因全面、准确、清晰地记录。但由于文字记录的有限性，应充分利用现代化设备进行记录伤口的愈合过程。

照片可以提供伤口的视觉记录。当进行摄影时，必须在照片上留下拍摄日期、时间以及患者的识别信息。照片上还应该显示衡量伤口大小的工具，比如10cm长的纸条尺。如果设备恰当、使用准确，伤口照片能够快速、准确地重现伤口的外观。

如下图，为右下肢大腿内侧一处伤口的变化过程，分别为年1月23日、2月4日、3月1日所拍。

如下图所示，为右下肢小腿处伤口的变化过程，分别为年2月4日、2月10日、3月1日所拍。

备注：由于人力所限，本文大部分照片由家属协助拍摄，因此由于卧床的角度、拍摄的角度、灯光的改变等不同，会让伤口出现不同的摄影效果。图片记录能让医护人员、患者及家属更直观的的看到伤口的愈合过程。

总结

由于笔者非伤口专科护士，因此，在伤口护理经验上存在不足之处请大家多多指出。篇幅有限，本文所呈现的只是换药过程中的其中4点体会。

参考文献：

1、蒋琪霞主译.伤口护理实践原则（第3版）.北京：人民卫生出版社，.

2、最新伤口感染临床实践的国际共识解读.康乐保早日告别伤口.

作者单位：医院

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