医生,救救我的孩子

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反复低烧1月余，夜间氧饱和度多次下降至80%，呼吸都困难，甚至用上了“超级抗生素”，效果也不好……

作者丨姗姗

来源丨上海交通大医院小儿感染科

孩子4岁，低烧1个月，身上曾有零星皮疹，不咳嗽、流涕，日常活动正常。

但，他用上了“超级抗生素”万古霉素联合美罗培南，医院转诊，被指“病情很棘手”。

“那天是我门诊。三五个成人，拎着一大叠病史、CT报告，进门就哭着说，救救孩子！”上海交通大医院小儿感染科主任黄丽素回忆。

小W，4岁，反复发热1月余入院。

发病初期，发现背部多发皮疹、斑疹，有粟粒样隆起。背部为主，逐渐增多。当地诊断为猩红热，给予头孢西丁、青霉素等抗感染药物。体温下降、皮疹好转，热退后，停抗生素。

但几天后，小W的体温反复升高。随后，医院，曾先后联合使用万古霉素+美罗培南等药物，疗效不佳。

反复低烧至今已有1个月。血象白细胞始终＞2万。CT提示，其咽后壁、纵膈（心脏旁）、腹腔都存在脓肿。其中，心脏旁的脓肿最大径达七八厘米。

由于颈部脓肿压迫。在此前住院治疗时，小W的夜间氧饱和度多次下降至80%，呼吸困难。

（病史资料内容由上海交通大医院小儿感染科李华君医生整理。）

1

病太重，该怎么治？

医院小儿感染科主任黄丽素

彼时，小W医院住院治疗。

该院诊断为重症感染，很棘手，就建议其转诊到医院。

父母介绍孩子正在上幼儿园中班，身体一直很好。

从各种报告看，小W是重症感染、多发脓肿、脓毒血症、低氧血症。

从感染科的角度，我们首先明确发热原因——感染，无疑了。

究竟是什么导致如此重的感染？我们推断细菌的可能性最大。

尤其是孩子在发病之初，有猩红热皮疹作为基础。若当时抗生素治疗不规则、不彻底，继发感染的几率就更大。

虽然外院多次血培养均阴性，但结合现有多发脓肿的部位，尤其颈部脓肿，我们考虑革兰氏阳性菌可能性大。首先考虑链球菌，其次为金黄色葡萄球菌。

问题来了：孩子的感染部位广泛，累及各个脏器，超级抗生素都用过了，接下来该怎么治？

这么广泛复杂的儿童脓肿很少见。我思考很久，决定召集小儿感染疑难多学科联合会诊。请小儿呼吸免疫科、小儿心胸外、普外科、五官科、皮肤科、药剂科、微生物室、放射科等，出席会诊，协助给出诊疗方案。

2

脓肿在哪里，有多大？

放射科主治医生储彩婷

影像专业读片显示，颈部、纵膈、腹腔的脓肿壁厚，脓肿之间存在贯通。分布范围广，周围有许多重要脏器、血管与神经。

如果手术，极易损伤。

图片说明：小W的纵膈CT，由上海交通大医院小儿感染科提供。

3

先解决颈部脓肿！

耳鼻喉科主任黄琦

小儿呼吸免疫科主任陈嫕

小儿血液肿瘤科主任谈珍

我们仔细回顾、分析了孩子的病史：既往没有任何重症感染，没有反复感染的病史。

这提示，孩子没有免疫缺陷病史。

再加上外院免疫功能初筛正常，我们认为，孩子免疫正常可能性大。

本次发生重症感染，很可能是细菌毒力太强，孩子的免疫功能一时沦陷。

目前，小W有夜间低氧血症、呼吸困难。这可能和颈部脓肿压迫气管有关。若持续加重，孩子可能会有生命危险。

因此，我们要尽快解决其供氧不足的问题。建议手术切开引流。

同时，由于发热时间持续一个月，全身炎症反应过度应激，铁蛋白、IL-2R等指标高，为避免噬血细胞综合征，在足量抗生素的情况下，可加用小剂量激素。

资料图片由上海交通大医院小儿感染科提供

4

要不要开腹？

小儿普外科主任潘伟华

小儿心胸外科主任鲁亚南

小W咽后壁脓肿与纵膈脓肿交通的可能性大。

但若开放性手术，范围大、创伤重。

小儿心胸外科和耳鼻喉科讨论后，都认为：先由耳鼻喉科手术后，充分冲洗引流，结合抗生素正规治疗，以缓解部分纵膈感染的压力。

视引流情况决定是否进一步行胸腔手术。

5

超级抗生素都用了，还有药吗？

药剂科主治药师周佳

小W在外院使用万古霉素+美罗培南，看似全面覆盖，但这一用药方案并未考虑到组织浓度分布。

万古霉素血浓度分布较好，而组织浓度不高。

考虑到小W的临床表现符合革兰氏阳性菌，建议换药，药敏回报前用利奈唑胺。

6

涂片培养加测序，病原难遁形

检验科副主任刘瑛

孩子在外院多次血培养，显示阴性。

找不准靶子，就只能“盲射”。

明确感染病原学诊断，在耳鼻喉科手术引流时，将引流液涂片，可以明确阴性菌或阳性菌，快速有效地指导抗生素经验用药。

此外，在脓液送检培养的同时，同时送检病原二代测序。避免因脓液标本里的细菌大部分被白细胞杀死，或因用过抗生素所导致的培养阳性率不高的情况。在这样一套“组合拳”下，病原难以遁形。

病根找到了！

讨论结束后，小儿感染疑难多学科联合会诊形成方案：

1.更换利奈唑胺抗感染；

2.耳鼻喉科引流术前准备；

3.耳鼻喉科手术后观察病情变化，是否需要二期胸腹部手术；

4.基于炎症反应重，给予丙种球蛋白支持治疗；

5.小剂量激素控制全身炎症反应。

会诊后第3天，小W完成颈部引流手术。当天涂片为革兰氏阳性菌，支持讨论方案。

术后48小时，病原二代测序回报：酿脓链球菌。

用药治疗一周后，小W体温完整正常，血象正常。

术后两周，改口服抗生素。孩子出院。

一月后，未手术部位的胸腹部脓肿也完全吸收（如下图）。

图片说明：上图为小W入院与出院的CT变化。左侧为术前，右侧为出院时。箭头所指为脓肿区域。资料图片由上海交通大医院小儿感染科提供。

儿感染多学科门诊，干嘛的？

黄丽素主任介绍，感染相关的疑难疾病，包括：发热待查、肝脾肿大待查、发热皮疹待查、耐药菌感染、特殊部位感染、肿瘤合并发热、中性粒细胞减少合并发热、术后发热、EB病毒感染、CMV感染、慢性咳嗽等。

“感染不单单是小儿感染科的事，往往涉及到全身性问题，需要多专业协助。我们’感染兴趣小组’近半年内诊治了多例复杂感染，发现如果患儿能同一时间，由相关临床科室、辅助科室，甚至药剂和影像科室，联合问诊，能减少漏诊误诊，制定最佳诊疗方案，并且大幅降低就医成本。”黄丽素主任说，年，上海医院“民间组织”——“感染兴趣小组”，增员并正规化。在多方支持下，成立全国首个儿童感染疑难多学科门诊。

图片说明：儿童感染疑难多学科联合门诊专家合影。资料图片由上海交通大医院小儿感染科提供。

■如果符合以下情况，可以申请儿童感染疑难多学科门诊联合会诊。

1、上海医院门急诊医生转诊患儿；

2、感染相关疑难复杂疾病，如发热待查、肝脾肿大待查、发热皮疹待查、耐药菌感染、特殊部位感染、肿瘤合并发热、中性粒细胞减少合并发热、术后发热、EB病毒感染、CMV感染、慢性咳嗽等；

■门诊形式

由四个固定科室和四个参与科室构成。

■固定科室成员均为副高及以上主任医师，包括：

小儿感染科黄丽素

小儿呼吸免疫科陈嫕

小儿血液肿瘤科谈珍

检验科微生物室刘瑛、刘婧娴、陈峰

■参与科室成员均为副高或高年资主治医师，包括：

儿外科严文波、龚一鸣

皮肤科冯晓博、倪成

药剂科李方、周佳

影像科刘明、储彩婷

■就诊流程：

1.患儿家属电话预约

徐医生：，工作日8：00~17：00

2.MDT联络医生询问病史，预约具体时间

3.患儿家属携带相关检查病史资料就诊

■门诊时间：

固定时间：周四上午8:00~12:00

其他时间：个性化定制特诊

■科室介绍：

上海交通大医院儿科由我国儿科医学奠基人之一高镜朗教授亲手创建，经历半个多世纪，专业学科门类齐全、医教研成绩斐然，是国家重点学科（儿科学）、国家“双一流”建设重点学科，首批国家级儿童早期发育示范基地、国家新生儿和围产专科培训基地。拥有15个独立儿科亚专业，8个儿科相关的国家临床重点专科、6家儿科省部级研究机构。20世纪以来获得了五项国家科学技术进步二等奖，占中国儿科历史上的的半壁江山。

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