每日病例急性腹膜炎

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患者男性，42岁，因“腹胀一周，突发腹痛7h”入院。入院前7天因气温下降受凉后出现“上呼吸道感染（感冒）”，自服“感冒灵”和“阿奇霉素”，服药后自觉“感冒”症状有所好转，但开始出现腹胀伴乏力、不适、食欲下降，稍有恶心，但无呕吐、腹泻和便秘等，上述症状持续约一周。中午在家人劝说下进食了一碗骨头汤，但于下午15时起突然出现严重腹痛，不能忍受，伴恶心、呕吐，经数小时不仅未见腹痛减轻，反而感到较前加重，遂于今晚22时急诊我院。本次腹痛发作以来解过一次小便，量不多，呈色黄，无肛门排便及排气。既往有“慢性结肠炎”病史多年，否认其他疾病或手术史。体格检查　体温（T）37.8℃，呼吸（R）22次/分，脉搏（P）82次/分，血压（BP）/85mmHg。神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染。未扪及浅表淋巴结肿大。颈无抵抗，气管居中，胸廓无畸形，两侧对称，双肺未闻及干、湿啰音，胸膜摩擦音（-）。心律整齐，心浊音界不大，各瓣膜区未听到杂音和心包摩擦音。脊柱、四肢基本正常，未引出病理反射。腹部视诊腹式呼吸消失，腹壁轻度膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波。肠鸣音消失，肝浊音界缩小。右侧腹部压痛反跳痛明显，肌紧张。直肠指检未及明显占位，退出时指套无染血。辅助检查　血常规示白细胞（WBC）12.8×/L，中性粒细胞81%，其他实验室检验结果包括肝肾功能、电解质、血气分析结果未见明显异常。腹部立卧位X线平片：右膈下见条状透亮区，右膈运动稍弱。腹部CT见小肠管扩张，小肠气液平，可见回盲部占位并套叠。腹部立卧位X线平片中可见膈下条状透亮区

腹部CT可见回盲部占位并套叠

诊断　急腹症（急性腹膜炎、消化道穿孔）。

治疗　急诊完善术前准备，包括血常规等三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和血气分析检验，完善心电图、胸部X线片、腹部超声评估后，拟行急诊剖腹探查术。

（1）予晶体液如平衡液和5%葡萄糖注射液，以及羟乙基淀粉、血浆等胶体液充分补充液体，恢复循环容量，纠正并维持水电解质酸碱平衡。

（2）留置胃管，予胃肠持续引流，以降低肠道内张力。

（3）结合病情，使用第二代头孢菌素或以上抗生素，如头孢呋辛2g/次，每日两次，防治因肠道细菌易位引起的局部或全身感染。

目前考虑的诊断是什么？该疾病的临床特点有哪些？

答：（1）考虑诊断为急腹症（急性腹膜炎、消化道穿孔）。

（2）临床特点

①本例患者为中年男性。腹胀一周，突发腹痛7h。

②体格检查提示腹部视诊腹式呼吸减弱，腹壁轻度膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波。肠鸣音消失，肝浊音界缩小。右侧腹部压痛反跳痛明显，肌紧张。直肠指诊未及明显占位，退出时指套无染血。

③腹部立卧位X线平片（图4-5）：右膈下见条状透亮区，右膈运动稍弱。腹部CT（图4-6）见小肠管扩张，小肠气液平，可见回盲部占位套叠。

结合患者的临床特点、腹部影像学检查，符合急性腹膜炎，消化道穿孔的诊断。

针对急腹症，如果条件允许的话，有哪些常用的辅助检查和检验？

答：（1）腹部立卧位X线平片和透视：可以了解横隔位置，膈下有无游离气体，肠管的扩张程度，也可发现一些泌尿系统的阳性结石。

（2）腹部B超：对于实质性脏器的损伤、占位和结石等病变诊断敏感，能了解子宫附件形态，更为重要的是能明确腹腔内的积液情况并能行诊断性穿刺和治疗。

（3）选择性动脉造影：对于不能明确部位的出血患者，能有助于诊断，也可通过栓塞血管快速止血。

（4）腹部CT或MRI：对于了解病变的部位和性质具有重要意义，如急性胰腺炎等。

（5）胃十二指肠镜和结肠镜：对消化道出血能判断部位和性质，包括对急性胆管炎等也能起到治疗作用。

（6）实验室检查：动态地检验血尿常规、肝肾功能、血电解质、动脉血气分析，通过白细胞计数、血细胞比容、电解质和血气指标，能了解患者是否存在炎症、失血、胆道梗阻、结石、肿瘤等，同时也能判断是否存在失水，为何种类型的失水，存在何种类型的电解质混乱和酸碱平衡失衡、感染和中毒情况，以及能初步地评估肝肺肾和营养状况的情况，以指导治疗。

患者一周前开始出现反复腹胀，7h前突发腹痛，单纯分析病史可以了解到患者存在不全梗阻的可能，入院当天饱餐后出现突发的腹痛，在以往的病史中未曾有慢性胃炎和消化性溃疡的症状和诊治经历。入院急诊的腹部X线和CT提示了腹腔游离气体和回盲部占位。

是否为腹腔外病变引起的腹痛？

答：该患者的临床症状特点有三点：反复的腹胀一周、突发腹痛7h和明确的腹膜炎体征。

因神经传导的重叠和牵涉，肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、胸壁病变、泌尿系结石感染和其他胃肠炎等腹部其他内科疾病等均可导致患者主观的剧烈腹痛症状，但是

这些一般均有原发病的明显表现和实验室检查和检验的异常表现，而且重要的是这些疾病的腹部体征表现轻微，不会有压痛、反跳痛和肌紧张的腹膜炎体征，而且腹膜炎肠鸣音消失的体征不会存在。而且在本病例上，腹部立卧位X线平片和腹部CT均佐证了之前的诊断。

外科急腹症的病因鉴别诊断有哪些？

答：经过了上面的外科思维程序，明确为外科急腹症，需要考虑患者的病因可能，一般首先考虑常见病，然后根据病史症状、疾病的演变特点和治疗反应，以及辅助检查，顺向逻辑思维和逆向思考，反复验证，最终得出可靠的结论。一般有以下四类病因。

（1）感染炎症类疾病：主要是指空腔和实质性脏器、腹腔内炎症，上腹部常见的有胆道感染、肝脏感染、急性胰腺炎和胃十二指肠穿孔；中腹部有横结肠和小肠炎症穿孔等；下腹部多见阑尾炎和结肠穿孔以及女性的妇科感染性疾病。这些疾病一般都可通过病史和体征及实验室检验检查获得正确的诊断。

（2）空腔脏器梗阻：是指胃肠道、胆胰管和输尿管的急性梗阻，这些基本都可通过实验室检验和影像学检查能得到明确。

（3）腹腔内出血性病变：如肝脾破裂等，腹膜炎症状不如细菌性或消化液性腹膜炎，通过超声和腹部CT诊断基本能明确。

（4）内脏缺血性病变：腹腔动脉和静脉的急性阻塞可以导致脏器的急性缺血引起疼痛，常在早期出现中毒休克症状，一般情况迅速恶化，了解患者的病史特点非常重要，如冠心病病和心房颤动病史，症状和体征的演变特点和腹部CT增强扫描，血管造影均有助于快速诊断。

急性腹膜炎的处理原则有哪些？

答：（1）尽可能在最短时间内明确诊断，对病因做出治疗措施决策，一时不能明确的需要针对全身和局部情况加强支持，密切观察病情变化，做出有利的诊断和治疗措施。

（2）切忌在没有明确的情况下盲目使用镇痛药。

（3）对可能具有手术探查可能的，需要在边治疗的同时，边完善必要的术前准备。

（4）一时不能明确病因诊断的，但腹膜炎诊断明确的下列情况要果断探查：①脏器血运障碍；②腹膜炎有加重扩散趋势；③腹腔活动性出血；④非手术治疗无效或加重恶化。

（5）值得一提的是，腹腔镜手术探查具有创伤小、直观观察腹腔病变的优势，可以考虑在没有腹腔镜禁忌的前提下，优先选择。

外科急腹症的非手术治疗（术前）具体措施有哪些？

答：（1）胃管和尿管留置：既能有效地减轻肠道的压力和膨胀，有利于缓解腹腔穿孔、梗阻等病变的病情，又能有助于明确诊断。

（2）补液治疗：能纠正失水、维持水电解质平衡，保持重要脏器的有效灌注。

（3）抗感染治疗：有利于控制感染，局限病情，为进一步治疗创造条件。通常需要使用广谱的、同时针对肠道和肺部感染的头孢菌素（如头孢呋辛）或氨基糖苷类抗生素以及抗厌氧菌的甲硝唑。

（4）禁食和营养支持：对不甚明确病因的外科急腹症，有利于延缓和控制的病情进展。

如何根据术中探查情况做到合理选择个体化的手术方式？

答：本例患者同时合并有回盲部套叠和末端回肠的穿孔，手术需要同时解决穿孔和梗阻问题。尽管探查后发现腹腔内污染和感染严重，但考虑患者的一般情况尚可，局部组织条件能做到确实吻合。决定行穿孔肠管+回盲部切除术，同时解决穿孔和梗阻问题。但对于全身和局部组织条件较差的患者，可以选择肠造口或外置术。但由于肠套叠病变除了有梗阻的结果，还存在肠系膜血供的阻断，如不切除病变会导致毒素的吸收和组织的继续坏死，故不能采用单纯解除梗阻术或肠短路吻合术。

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