鲍曼不动杆菌感染,如何选择抗感染方案

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疾病概述

不动杆菌属为条件致病菌,属奈瑟菌科,是医院感染常见病原菌之一。

广泛分布于外界环境中,主要在水和土壤中,营养要求不高,适宜在潮湿环境中生长。

自来水、各种导管、液体去污剂、牛奶及冷冻食物中均有检出的可能。

健康人群的皮肤、咽喉、结膜、尿、粪、阴道分泌物中亦能分离到不动杆菌,25%的正常人皮肤带菌,7%的健康人咽部带有该菌。

而在潮湿条件下的医疗器械如空调机、机械通气装置、氧气湿化瓶及其管道、面罩、腹膜透析装置、保留导尿管等易被其污染。

该菌可在干燥无生命物体上生存数天。.

临床上以鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌及溶血不动杆菌的致病性较强,并对多种抗菌药物耐药。

鲍曼不动杆菌（Acinetobacterbaumannii,AB）感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和(或)真菌的感染。

AB感染患者病死率高，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。

鲍医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。

AB院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎(HAP)、尤其是呼吸机相关肺炎(VAP)重要的致病菌。

耐药情况

多重耐药鲍曼不动杆菌(Muhidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：

抗假单胞菌头孢菌素

抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素

含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦)

氟喹诺酮类

氨基糖苷类

广泛耐药鲍曼不动杆菌(ExtensivelyDrugResistantA．baumannii，XDRAB)是指仅对1-2种潜在有抗不动杆菌活性的药物[主要指替加环素和(或)多黏菌素]敏感的菌株。

全耐药鲍曼不动杆菌(PanDrugResistantA．baumannii，PDRAB)则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散。

碳青霉烯类耐药的AB（carbopenemsresistanceAcinetobacterbaumanii,CRAB）是指该菌对亚胺培南、美罗培南、多利培南之一不敏感。

鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感性

来源：年全国细菌耐药监测报告（简要版）

鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则

应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。

治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物

1.舒巴坦及含舒巴坦的β-内酰胺类抗生素的复合制剂：

因β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦可结合AB细胞壁上的青霉素结合蛋白，阻止细菌细胞壁的合成，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具有良好的抗菌活性。

国外常使用氨苄西林/舒巴坦

国内多使用头孢哌酮/舒巴坦。

2.碳青霉烯类：

临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。

亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g1次/8h或1.0g1次/6h，静脉滴注。

中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0g1次/8h。

PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株(MIC4-16mg/L)，通过增加给药次数、加大给药剂量、延长静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2-h，可使血药浓度高于MIC的时间(TMIC)延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。

.多黏菌素类：

分为多黏菌素B及多黏菌素E(colistin，黏菌素)，临床应用的多为多黏菌素E。

可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。

国际上推荐：多黏菌素E的剂量为每天2.5-5mg/kg或每天-万U(万u相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg)，分2-4次静脉滴注引。

肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。

另外，多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物。

国内该类药物的临床应用经验少。

4.替加环素(tigecycline)：

为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。

对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC为2mg/L。

近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用。

由于其组织分布广泛,血药浓度、脑脊液浓度低,常需与其他抗菌药物联合应用。

美国FDA批准该药的适应证：复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。

常用给药方案：首剂mg，之后50mgq12h静脉滴注。

主要不良反应为胃肠道反应。

5.四环素类：

美国FDA批准：

米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素mg1次/2h静脉滴注，但临床资料不多。

国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂(mg1次/12h)与其他抗菌药物联合治疗。

6.氨基糖苷类：

多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。

国外推荐：剂量阿米卡星或异帕米星每天15-20mg/kg，

国内：常用0.6g1次/d静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g/d给药。

用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。

7.其他：

对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：

喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）

第三及第四代头孢菌素（如头孢他啶、头孢吡肟）

其他β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如哌拉西林他唑巴坦）

但耐药率高，达64.1％-68.％，故应根据药敏结果选用。

体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于AB感染的治疗。

鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择

1.非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物。

2.MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。

.XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。

上述方案中，

国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+多西环素(静滴)/米诺环素(口服)，临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究；

另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。

4.PDRAB感染：

常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。

国外研究发现，AB易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多黏菌素联合β-内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。

也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。

参考文献：

1.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中华医学杂志.年1月10日第92卷第2期

2.年全国细菌耐药监测报告（简要版）.全国细菌耐药监测网

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