引产术后肠系膜上静脉血栓形成一例

选自：中华妇产科杂志年10月第50卷第10期第页

作者：李小庆、刘国莉、尹秀菊、王雁、魏俊、张学民

患者32岁，孕1产0。因停经23周，下肢水肿10d，血压升高1d，胎心消失10min，于年7月5日收入院。

末次月经年1月25日，核对孕周无误。孕20周时血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），尿蛋白检测阴性，入院前1d血压/mmHg，入院当日血压/mmHg。既往身体健康，其母亲40岁左右发生脑梗塞。入院查体：血压/mmHg，心肺未及异常，未闻及胎心，水肿（++）。

入院诊断：

（1）宫内孕23周，孕1产0；

（2）重度子痫前期；

（3）胎死宫内。

给予亚宁定持续泵入以控制血压，完善实验室检查，D二聚体水平μg/L，其余指标大致正常。血压控制平稳后予利凡诺羊膜腔注射引产术，于年7月8日娩出一男性死胎，死胎外观无异常；术后血压在~/80~90mmHg之间，术后第3天患者出现上腹部隐约不适、无恶心呕吐，查体剑突下轻压痛，无反跳痛，检测血尿淀粉酶水平正常，予达喜片口服治疗。术后第5天上腹部疼痛明显加重伴呕吐，为胃内容物，伴腹泻，为淡黄色稀水样便，给予抑酸药后腹痛仍持续存在，呈“刀割样”疼痛，排稀水样便6次，查体上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规示白细胞7.53×/L，中性白细胞72.0%，血小板计数×/L，D二聚体：μg/L，便潜血阳性。腹部CT检查提示肠系膜上静脉血栓形成的可能性大。

于7月14日行开腹探查术：术中见小肠坏死约80cm，遂行“小肠部分切除+吻合术”，肠系膜静脉取出大量暗红色血栓。术后予尿激酶联合肝素钠抗凝治疗，后改为低分子肝素皮下注射。术后病理回报：部分小肠切除标本—肠壁组织广泛充血、水肿及出血，部分黏膜上皮变性脱失；肠系膜血管内可见血栓形成。（静脉内）血栓成分。术后同时给予抑酸等治疗，检测血浆蛋白C、S及抗凝血酶Ⅲ水平正常，凝血酶原基因检测未发现突变。术后第20天患者恢复良好出院。继续予低分子肝素抗凝治疗7d后改为口服利伐沙班片至今。

出院诊断：

（1）宫内孕23周，孕1产0，胎死宫内，死胎已分娩；

（2）重度子痫前期；

（3）肠系膜上静脉血栓形成，部分小肠切除+吻合术后。

讨论

肠系膜上静脉血栓形成是由于肠系膜上静脉内形成血栓，影响静脉回流，从而导致肠系膜淤血甚至坏死的一类疾病。

本病病因主要是静脉壁损伤、血流滞缓及血液高凝状态。易栓症是指易于发生血栓的一种病理状态，是妊娠合并肠系膜上静脉血栓形成的主要病因。围产期静脉血栓高危因素主要包括抗凝血酶缺乏、抗心磷脂抗体阳性、血浆蛋白C及蛋白S缺乏、产后长期卧床、血栓病史、妊娠期高血压疾病、心血管疾病、胎盘早剥、死胎、狼疮抗凝物阳性、产后口服雌激素退乳或口服避孕药等[1]。

分析

该患者肠系膜上静脉血栓形成的高危因素有母亲血栓病史、本次妊娠并发重度子痫前期、胎死宫内及引产术后。

妊娠合并肠系膜上静脉血栓形成临床特点有：（1）剧烈腹痛与轻微的阳性体征不相符；（2）腹痛往往难以定位，疼痛程度较为剧烈，不能为解痉及普通镇痛药物所缓解，疼痛持续时间一般为数天甚至数周；（3）不明原因的腹腔积液及腹痛。以上3种情况可伴D二聚体水平高[2]。因临床表现及常规检查缺乏特异性，容易误诊。检索—年间的文献，妊娠合并肠系膜上静脉血栓形成共11例，产后诊断肠系膜上静脉血栓形成5例，16例患者均有严重腹痛症状，但体征方面仅有腹部压痛、无反跳痛及肌紧张或仅有轻微的腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛。其中有10例患者误诊（6例误诊为肠梗阻，2例误诊为胎盘早剥，1例误诊为胰腺炎，1例误诊为异位妊娠），共死亡6例[3-4]。

从本病例来看，引产术后出现腹痛、呕吐等症状，临床表现隐匿伴短时间内爆发，严重腹痛与轻微的阳性体征不相符，加之妊娠期或产褥期的肠系膜上静脉血栓形成比较罕见，早期诊断是相当困难的。

因此，妇产科医师需要对肠系膜上静脉血栓形成有一定的认识，提高对孕产妇血栓栓塞性疾病的认识和警惕，加强对患者症状体征的监管，才有希望尽早的做出诊断并采取恰当的治疗，避免严重不良事件的发生。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)[J].中国血管外科杂志:电子版,,5(1):23-26.

[2]王深明,姚陈,李勇辉.肠系膜上静脉血栓形成诊疗应注意的问题[J].临床误诊误治杂志,,27(3):26-28.

[3]米菊英,夏洪东,邓瑜,等.剖宫产术后肠系膜上静脉血栓形成致死亡一例[J].中国医师杂志,,16(6):-.

[4]姜文.妊娠末期合并血栓性肠坏死六例临床分析[J].中国全科医学,,8(10):-.

（收稿日期：-04-04）

（本文编辑：侯存明）

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