胸腔积液的诊疗二
2017-1-16 来源：本站原创 浏览次数：次前期内容》》》胸腔积液的诊疗（一）
//初步评估//胸部影像
评估胸腔积液最简单和最广泛的方法就是胸部影像学，对于怀疑胸水的，初始都需要进行胸片检查，除非患者虚弱无法拍摄胸片。尽管少量胸水也可以在直立位胸片上看到，中量至大量胸水更容易识别，表现为半月形轮廓的致密影。大量积液时，受影响半胸出现经典的“white-out”（图1）。如果患者出现这种胸片，而最近的胸片提示积液极少，而患者的症状迅速恶化，应考虑肺不张。
图1胸腔积液的不同表现。（A）双侧少量胸腔积液，（B）左侧中度胸腔积液，（C）左侧大量胸腔积液，（D）左侧局限性胸腔积液
其他检验
标准的血化验包括全血计数，寻找感染的证据，失血，血小板异常；肝脏以及肾脏功能，查找漏出液原因，如低蛋白血症。对于双侧胸腔积液，除了以上措施，还需要尽早行经胸超声心动图以及NT-proBNP的=检查，可以提示或者排除心力衰竭。早期进行可早期进行诊断，避免转院或进一步检查。
//再次评估//胸腔积液样本
诊断性穿刺是首先应该考虑的侵袭性诊断措施，在很多场所可简单操作，包括在门诊，通过一定的培训和指导，也可以完成。此过程通常是安全的，一项荟萃分析显示，只有1.4%的患者发生并发症，需要胸腔闭式引流。当使用超声引导时，这个比例下降到0.9%。目前国际指南也推荐使用超声引导。
在确定是渗出液还是漏出液时，在进行Light标准之前，先检查胸水蛋白以及乳酸脱氢酶的水平。怀疑胸腔积液感染，需立即评估胸腔积液PH，如果小于7.20，通常提示需紧急置管引流。
其他常规检测还包括细胞学检查和微生物培养。细胞学检查有助于确定是否需要进行胸膜活检。
//进一步影像学检查//增强CT已经被视为是新发胸腔积液的标准诊断手段，通常是在胸片和胸部超声之后进行。CT可用于确定积液的体积和位置。
//胸膜活检//一项随机研究显示，CT引导下的胸膜活检术在检测恶性肿瘤方面的疗效是传统盲(Abram’s)活检的2倍，检出率为87%，这意味着盲活检基本已被CT引导下的胸膜活检所代替。
//复发性胸腔积液的处理//控制呼吸困难
对大多患者而言，去除积液是最佳疗法。但对一些特别虚弱的患者，可以使用一些替代疗法比较喝水，如控制症状，可避免干预。医生可以选择治疗慢性呼吸困难，阿片类药物如口服吗啡，但是需要注意不良反应或潜在的成瘾性，尤其是那些已经有一定呼吸受损的患者。同时需要治疗原发病，如心力衰竭也可能加剧积液。
反复穿刺
主要适应于疾病晚期，进行其他操作风险高的患者。也可用于胸水复发频率低的患者。
胸膜固定术
置放胸管
//胸腔积液诊疗的未来//虽然传统上缺乏高质量的胸腔医药的相关证据，但越来越多的高质量研究正在进行。胸腔积液的治疗可能越来越以患者为中心以及个体患者治疗为主。治疗结合多种策略。
文献原文》》》Themoderndiagnosisandmanagementofpleuraleffusions
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