临床研究腹腔镜袖状胃切除术在治疗病态

康建省?李涛?马利锋?张立超?刘金鸽

中华肥胖与代谢病电子杂志,Vol.2,No.1:17-21

肥胖症和2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）是严重危害人类健康的两种疾病，在世界范围内广泛流行，成为世界性的公共卫生问题[1]。世界卫生组织公布年全球有5亿肥胖症患者，占总人口的10%[2]。中国营养与健康状况调查结果表明，我国超重和肥胖症患者超过2.8亿，接近全国总人口的1/4，其中肥胖症患者有万[3]。内科治疗病态肥胖症和T2DM等代谢性疾病难以获得长期稳定的疗效，而代谢手术经过数十年的发展已被证明是治疗病态肥胖症最为有效的方法，手术在有效降低患者体重的同时，还能缓解或治愈代谢综合征。在众多减肥术式中，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）作为一种经典的减肥手术方式在临床上广为应用。该术式不仅具有操作简便、安全性高、疗效明确、术后营养问题少等优势，还保留了消化道的连续性，不影响之后对胃部的检查和操作[4]，故深受医生和患者的青睐。随着肥胖与代谢病外科领域研究的进展，人们对LSG的认识不断深入。本研究分析10例接受LSG治疗的病态肥胖症患者的临床资料，旨在探讨LSG的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年5月至年3月在医院接受LSG治疗的10例病态肥胖症患者的临床资料。纳入标准：符合《中国肥胖病外科治疗指南》[5]（1）~（3）之一，同时具备（4）~（7）情况者被视为有减肥手术指征：（1）确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，且预测减肥手术可以有效治疗；（2）腰围：男≥90cm，女≥85cm；血脂紊乱：甘油三酯≥1.7mmol/L，和/或空腹高密度脂蛋白胆固醇：男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L；（3）连续5年以上稳定或稳定增加的体重，体质指数（bodymassindex，BMI）≥32kg/m2；（4）年龄16~65周岁；（5）经非手术治疗疗效不佳或不能耐受；（6）无酒精或药物依赖，无严重精神、智力障碍；（7）患者了解减肥手术方式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式和饮食习惯的改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。其中男6例，女4例；平均年龄（27±5）岁；平均BMI（49±7）kg/m2；术前合并有2型糖尿病者3例、高血压病者3例、睡眠呼吸暂停综合征者4例、脂肪肝者9例、高脂血症者8例、多囊卵巢综合征者1例、关节退行性变者1例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

1.术前准备：由多学科团队进行术前评估，包括微创外科、内分泌科、麻醉科、耳鼻喉科、妇科、营养科、心理科、整形外科等，目的在于明确患者是否符合手术指征、评估手术风险和共同制定手术方案。术前积极控制患者的血压和血糖水平；对合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，予吸氧、无创呼吸机正压辅助通气；麻醉科医生做好困难气道插管、术后延迟拔管和辅助通气的准备。.

2.手术方法：患者呈头高脚低“大”字位。采用5孔法操作：将3个5mm的Trocar分别置于两侧锁骨中线肋缘下和剑突下，用作辅助操作孔；于脐右上方和左上方分别放置1个12mm和10mm的Trocar，用作观察孔和主操作孔。探查腹腔后，使用肝脏牵开器牵开肝脏，暴露胃食管交界处。一旦发现食管裂孔疝，即应修补。用超声刀在胃大弯侧中部紧贴胃壁组织的大网膜上切开一个小口，并沿着胃大弯向胃底方向游离胃结肠韧带、脾胃韧带、胃短血管和胃膈韧带，然后反向游离至幽门上2~6cm处。经口置入36F的支撑胃管，尽量经过胃窦进入十二指肠。用腹腔镜直线型切割吻合器从幽门上2~6cm处沿着支撑胃管进行连续切割，直至His角左侧约1cm处，以完整切除大弯侧的胃壁组织和胃底，保留贲门和幽门。切割线避免前后歪斜，否则可能引起管腔扭转，胃切缘少量出血可用电凝钩电凝止血，之后使用3-0可吸收线连续缝合浆肌层进行加固。为预防术后发生管状胃扭转，即将网膜或结肠系膜脂肪缝在袖状胃远端切缘处以固定残胃[6]。残胃呈“香蕉状”，容积为60~80ml。夹闭胃远端，通过胃管注入亚甲蓝，检测有无吻合口漏。在胃吻合口处放置引流管，最后取出切除的大弯侧胃即完成手术。

三、术后随访

术后口服质子泵抑制剂6~12周，补充维生素和微量元素1年。嘱患者定时定量、低糖低脂高蛋白饮食，注意食谱多样化，补充足够的水分；育龄女性在术后1年内应避免妊娠。术后采用多种方式随访，以我院门诊检查为主，外地医院检查后通过网络或邮件反馈数据。

四、观察指标

记录手术时间、围手术期和远期并发症的发生情况，术前和术后降糖药物的使用情况。于术后3、6、12个月测量患者的体重、血压、BMI、多余体重减少百分比（percentageofexcessbodyweightloss，EWL%）和检测患者的血糖、血脂、维生素、微量元素等生化指标。观察有否呕吐、腹胀、腹部不适、脱发、体重下降等情况。

五、统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。患者的年龄、BMI、EWL%和手术时间以x±s表示，手术前后临床指标的比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、治疗结果

10例患者均成功完成LSG治疗。术中无并发症和中转开腹，术后无吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄和切口感染的发生。平均手术时间（±15）min。

LSG后患者均随访12个月以上。患者的临床指标详见表1。由表1可见术后3、6、12个月患者的BMI呈下降趋势，第3个月即表现出有统计学意义的明显下降（P＜0.05）；EWL%呈上升趋势，第3个月亦表现出有统计学意义的明显上升（P＜0.05）。截至术后第12个月，所有患者体重无过低。

术后第12个月，3例合并有2型糖尿病的患者血糖水平恢复正常，停止服用降糖药物；合并有高血压的3例患者血压水平降至正常；合并有睡眠呼吸暂停综合征的4例患者自觉憋气、嗜睡等症状明显缓解；合并有脂肪肝的9例患者中，7例复查B超未提示脂肪肝，2例脂肪肝程度较术前减轻；合并有高脂血症的8例患者中，6例血脂水平恢复正常，2例血脂水平较术前明显降低；合并有多囊卵巢综合征的1例患者症状有所改善；合并有关节退行性变的1例患者自觉关节疼痛减轻，活动较前灵活。

二、术后并发症发生情况

本组患者术后发生并发症者7例。其中术后1个月因进食过快发生呕吐者2例；术后2个月出现腹胀、腹部不适者1例；术后6个月患上呼吸道感染者2例；出现脱发者2例。

讨论

近年来，我国肥胖与代谢病外科手术例数迅猛增长。年中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会制定了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（）》[7]，旨在规范代谢手术在肥胖与代谢病外科领域中的应用，促进该领域健康有序地发展。卫生经济学研究发现，代谢手术能够降低肥胖症和2型糖尿病的远期治疗费用，提高患者的生存质量，减轻患者的家庭和社会经济负担。

LSG已由早期极重度肥胖症患者的分期手术，转变为独立治疗病态肥胖症的决定性术式。Tucker等[8]认为存在以下情况者更宜接受LSG治疗：有腹部手术史或克罗恩病的患者；嗜烟或使用抗凝剂的患者；＞70周岁的高龄患者、伴有严重肥胖合并症的高风险患者；青少年肥胖症患者；胃癌高发区的肥胖症患者等。Barrett食管炎是该术的绝对禁忌证。

肥胖症患者的围手术期并发症发生率和死亡率均较正常体重者高，且肥胖症患者多合并有2型糖尿病、高血压病、高脂血症等代谢性疾病，故手术风险会进一步提高。因此，对于肥胖症患者，术前检查和多学科会诊需全面仔细，术前宣教和术后随访也必不可少。有必要让患者知晓手术只是减肥治疗的一部分，术后的饮食控制和生活习惯的改变对于维持手术疗效的作用也至关重要。笔者所在团队科学地制定了术后的饮食指导，该指导详细阐述了术后各阶段的饮食原则、注意事项和食谱举例，且实施效果良好。本组患者术后3、6、12个月的体重、BMI呈下降趋势，EWL%呈上升趋势，不仅说明该术式疗效确切，还说明该团队对肥胖症患者的围手术期管理比较到位。

近年来，越来越多的研究表明，LSG作为减肥手术的新成员，具有显著改善T2DM的疗效，包括减少或停用降糖药物、修复受损的胰岛素敏感性和恢复正常水平的HbA1c等。本研究结果表明，合并有T2DM的3例患者在术后血糖水平均恢复正常，这与其他类似的研究结果基本一致。LSG治愈T2DM的可能机制主要有以下两种：一种是术后短期内进食量减少，胰腺组织的负荷下降，术后远期体重下降提高了胰岛素的敏感性；另一种是术后胃肠道激素水平的变化改善了胰岛细胞的功能和胰岛素的作用[9]。但上述机制仍处于探索阶段，还需要进一步的研究以阐明。

Sarkhosh等[10]系统分析了至年的相关文献，表明LSG对高血压的治愈率为58%，治愈和缓解率为75%。由此可见，LSG对于肥胖症合并的高血压病具有确切的治疗效果。本组3例合并有高血压病的肥胖症患者在术后血压水平均降至正常。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的具体病因并不明确，但肥胖症是公认的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的重要致病因素和高危因素[11]。Buchwald等[12]的Meta分析表明，各种减肥手术后患者的睡眠呼吸暂停症状均可得到明显改善。本组合并有睡眠呼吸暂停综合征的4例患者在术后自觉憋气、嗜睡等症状明显缓解，睡眠质量明显改善。此外，本组患者的脂肪肝、高脂血症、多囊卵巢综合征、关节退行性变等肥胖相关合并症在术后均得到明显改善，说明LSG对代谢综合征也有明确的治疗效果。

LSG常见的并发症包括胃漏、狭窄、出血和反流性食管炎。对于并发症的处理，重在及时发现、积极干预和早期处理，必要时可再次行手术修补、止血，或行Roux-en-Y胃旁路术。针对反流性食管炎，质子泵抑制剂可作为一线用药；但对于狭窄等并发症，只有在保守治疗、内支撑治疗、内镜下扩张治疗无效的前提下，才建议行手术治疗。

本研究结果表明，LSG治疗肥胖和代谢综合征的短期疗效显著，是一种安全有效的手术方式，但长期疗效还有待于对大宗病例进行长期随访以进一步明确。我国的肥胖症患者人数众多，减肥手术必将有广阔的应用前景。

参考文献（略）

编辑：姜舒文赵蕾