外科感染防治指南

院内发生的外科感染最常见的是手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）以及发生在外科病人中的导管相关血流感染、肺炎和泌尿道系统感染。SSI在接受手术住院病人中的发生率达2%～5%，是目前最常发生、治疗费用最高的医疗相关感染，并且是最有可能被预防的外科感染。因此，SSI的预防在外科感染中显得尤其重要。

1SSI的定义

SSI定义模糊是目前相关防治措施推广的重要屏障，SSI定义的确定有利于相关指南的推广与应用。目前，最全面、应用最广的是年美国疾病控制与预防中心（CDC）提出的SSI定义：围手术期发生在切口、手术深部器官或腔隙的感染。根据该定义，SSI分为以下几类：（1）浅表切口SSI。（2）深部切口SSI涉及筋膜和（或）肌层。（3）器官或间隙SSI。

2各指南的共识

目前，有些SSI预防措施已有强有力的循证医学证据，并在多个指南达成共识。（1）遵守疾病控制中心和鉴定机构JACO的指南。包括有效的无菌技术、空气处理、环境表面的清洁、灭菌技术、外科团队成员的活动和手术衣。（2）控制血糖和肥胖、戒烟、改善营养状况。（3）减少术前住院时间。（4）术前沐浴。（5）必要时才去除毛发。（6）切开皮肤前对皮肤消毒。（7）缩短手术时间，进行手术引流，术中维持病人血氧、体温。（8）仔细、合理处理组织，减少组织损伤，关闭死腔。（9）术中必要时才进行输血。（10）术后敷料覆盖伤口至少24～48h。（11）严格按照相关指南预防性使用抗生素。

3最新指南的更新

版SHEA/IDSA指南提出了一些新的方法，主要包括：（1）明确了血糖控制的具体水平，提出麻醉清醒后18～24h内血糖应控制到10mmol/L，同时强调不应过分控制血糖，否则可能增加不良转归的发生率。（2）明确围手术期维持正常体温的下限为35.5℃。（3）强调如无禁忌证则术前使用含酒精的消毒液常规消毒皮肤，与酒精联合使用最有效消毒剂的效果目前尚不清楚，聚维酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳选择。（4）首次提到切口保护器在预防SSI中的作用，但目前证据表明在其他手术中切口保护器无法显著降低SSI发生率，故仅推荐在胃肠道和胆道手术中使用。（5）NICE指南不推荐使用灭菌生理盐水对切口及腔体进行无菌灌洗，所以新指南推荐如须进行灌洗，应使用稀释的聚维酮碘溶液而非灭菌生理盐水或蒸馏水灌洗。（6）版美国CDC和医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）指南中强调了抗菌缝线在预防SSI中的作用。（7）明确提出无抗菌成分的切口保护膜能增加SSI风险，而含抗菌成分（如胺碘酮）的保护膜对SSI发生率无影响。

版SHEA/IDSA指南更新的内容有相当一部分是目前国内医生临床工作的盲区。例如，指南中强调术前使用的消毒液中应包含酒精，但国内指南只是粗略提出使用“合适的消毒剂”，实际上目前国内单纯使用不含酒精的Ⅲ型安尔碘进行皮肤消毒者不在少数；关闭切口前国内很多医生还习惯以灭菌盐水冲洗伤口，而实际上这对于降低SSI风险无效；我国临床常见使用切口保护贴膜，但已有充分证据显示使用无抗菌成分的切口保护贴膜增加SSI风险，可能与促进皮肤细菌易位有关，而即便使用含抗菌成分的贴膜，对预防SSI也并无作用。上述更新的意见有助于广大外科医师补充知识、更新观念、改进临床工作。此外，指南对切口保护器以及抗菌缝线这两种较新的医疗器械在预防SSI中的作用进行了更新，对指导临床医师如何选用这些新产品提出了宝贵的指导意见。除对具体操作提出更新与推荐，版SHEA/IDSA指南也强调了应增强对SSI的监测，提出不但要提高病人住院期间SSI检测的效率，也应对病人出院后SSI发生情况进行追踪；忽视出院后外科感染的检测，可能会低估SSI发生率以及错失干预的最佳时期。最后，指南强调尽管遵循循证指南和实践可以降低SSI的发生率并改善病人转归，但是其在全国范围内的实施并不如人意，所以落实SSI预防策略的实施才是关键。

4外科抗生素合理使用

合理使用抗生素是降低外科感染发生率的一种重要手段，是最有希望减少外科感染发生的措施之一。国内外多个指南在抗生素的使用时机、使用剂量、药品种类等方面原则上已基本一致，但在具体细节及详细程度方面仍有差异或更新。我国版指导原则根据手术部位以及切口类型给出了抗菌药物的品种选择方案，但其仍以药物类型进行推荐，并主要以一、二代头孢为主，未指出具体药物，而国外部分指南已给出各类型手术的具体推荐药品，可能临床参考价值更高。预防性抗生素应用须充分了解病人的基础疾病、营养状态、手术部位、是否有侵入性操作及管道停留、手术方式、手术时间、术中出血量等，这些均可导致感染风险增加。针对外科感染的高危病人，须根据手术部位常规定植菌和相关指南建议经验性使用抗生素预防感染；通过动态监测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）以及G试验、血培养等了解病人感染情况，并根据治疗效果与药敏结果进一步调整抗生素应用。此外，在急诊、门诊和普通病房内开展外科感染风险的快速评估，启动与专科感染特点对应的经验性治疗措施，有助于提高治疗效果，抢救生命。

5尚未解决的问题

目前，在SSI的预防策略上，仍有部分问题悬而未决，尚须新的证据支持以得出可靠结论：（1）关于术前沐浴是否应使用抗菌产品，版及版美国CDC指南均支持使用，但NICE、HII指南均提出使用香皂沐浴即可。现有的6项随机对照试验对使用含40%氯己定产品沐浴是否可以降低SSI风险并未得出明确的结论。（2）版CDC指南提出结直肠手术前应进行机械灌肠，但NICE和HII指南均反对常规进行机械灌肠，其证据为多个Meta分析结果均显示在结直肠手术中使用机械灌肠无法降低SSI发生率。SHEA/IDSA指南对此做出了补充，依然支持单纯进行机械灌肠不会降低SSI风险这一观点，但提出在机械灌肠基础上联合口服抗生素则能显著降低SSI风险。但考虑到抗生素合理使用的影响，对于机械灌肠的时机与方法尚须进一步讨论。

文献来源

杨春明.重视外科感染的防治［J］.中国普外基础与临床杂志.;17(11)：-.

李玉民.外科手术部位感染（SSI）预防指南：中国外科周暨第16届亚洲外科年会论文摘要集［G］.北京,.

简志祥.外科感染防治部分指南解读.中国实用外科杂志,;36(2):-.

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长按







































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