专家共识中国神经外科重症患者气道管理

神经重症患者常因存在呼吸中枢功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致或加重患者缺氧，这些患者必须建立人工气道，呼吸功能不全的患者还需要进行机械通气。而气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等，其目的是预防和纠正患者缺氧、痰液引流和误吸等。对于神经外科重症患者，中枢损伤和意识障碍对气道的影响非常明显，气道不畅所致患者缺氧又明显加重中枢损伤。因此，做好神经外科重症患者的气道建立、明确机械通气基本原则至关重要。

图一建立人工气道模拟图

一、

人工气道的建立

1气管插管一般指征包括：

气道梗阻，通气、氧合障碍，预计神经功能恶化，预计心脏功能恶化等。

①对于颅脑损伤、脑血管意外、颅内感染、颅内压增高等导致患者昏迷，格拉斯哥昏迷计分（GCS）等于或低于8分的患者，一般应该建立人工气道；

②患者存在误吸可能时，也应尽早建立人工气道；

③当意识状态进行性加重时，可能随时会出现呼吸停止或气道梗阻，此时应该尽早建立人工气道；

④当患者已经出现休克或预计随时会出现休克时，要建立人工气道。

2人工气道方式的选择：

人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。气管插管作为建立人工气道的金标准，具有快速、可靠、安全等特点，尤其是在紧急情况下及需要较长时间内的气道管理时，推荐首选经口气管插管。合并颈椎损伤患者建立人工气道须特别注意颈椎保护，进行气管插管和气管切开时，应采用妥善措施避免加重颈髓损伤，主要措施包括保持颈椎在轴线位，避免颈椎过伸，采用可视喉镜插管或快速经皮气切方法等。若选择气管插管或气管切开方式建立人工气道效果相同，一般先选择气管插管。对于急诊手术的颅脑损伤或脑血管意外患者建议术后保留气管插管，如果预计短期内可以恢复自主呼吸、撤出人工气道，则不必进行气管切开。如果预计患者需要较长时间(可能2周)的人工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开。

3操作难度评估：

进行气管插管前，应该确定患者是否存在困难插管的高危因素，如小下颌、开口受限、颏舌间距过小等，具体评估方法可参阅LEMON法。准备进行气管切开时，同样应进行必要的评估，如确认颈部是否有手术史，是否存在颈部肿瘤或甲状腺肿大等。如果存在上述困难因素应该做好相应预案，避免反复操作刺激导致颅压升高、缺氧等造成中枢的进一步损伤。

4避免继发损害：

人工气道的建立应由技术熟练的医师操作，快速、准确地完成操作，浅昏迷或烦躁的患者应该给予适当的镇静、镇痛和(或)肌松剂治疗，药物选择时应该注意药物对颅内压的影响。

二、

机械通气的基本原则

呼吸功能不全，建立人工气道后仍不能保证正常氧供，患者存在缺氧风险或已经出现缺氧表现时，应开始机械通气。

机械通气的一般指征包括：积极氧疗后仍不能改善缺氧，患者呼吸频率过（35次/min）或过慢（6～8次/min），呼吸节律异常，通气不足和（或）氧合障碍[PaOmmHg(1mmHg=0.kPa)]，动脉血PaCO2进行性升高，心脏功能不全等。对于没有呼吸系统基础疾病的患者，通气模式推荐采用以SIMV为主的辅助通气模式；对于存在呼吸系统基础疾病，基础肺功能较差的患者，需要个体化的通气模式。

（编者：医院徐旭东）

参考文献

中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者气道管理专家共识(),中华医学杂志,,96(21):-.

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