胃癌患者术后早期肠内营养不耐受的风险因素

翁延宏，顾国胜，朱永龙，叶小利

医院 　　

医院

　　目的：研究胃癌患者术后早期肠内营养不耐受的风险因素及其对结局的影响。

　　方法：选取行胃癌根治术，且术后行早期肠内营养的75例胃癌患者的病历资料，根据术后早期肠内营养实施后患者是否出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀和腹泻的症状，将患者分为早期肠内营养耐受组和不耐受组。

　　结果：51例（68%）胃癌患者在术后实施早期肠内营养过程中出现了肠内营养不耐受的症状，24例（32%）早期实施肠内营养后耐受良好。不耐受组患者的手术类型、术后第1天下床活动时间、开始肠内营养的时间和使用营养泵与耐受组之间存在明显差异。经多元回归分析发现，患者术后第1天下床活动时间＞4h和使用肠内营养泵是术后早期肠内营养耐受的有利因素（P＜0.05）。早期肠内营养不耐受组患者术后排气、排便时间和住院时间均明显长于耐受组。

　　结论：胃癌患者术后下床活动时间不足及未使用肠内营养泵进行匀速输注是早期肠内营养出现不耐受的风险因素，可延缓患者术后康复。

通讯作者：顾国胜（guguoshengde

. 　　胃癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，发生率呈上升趋势。胃癌发病隐匿，早期胃癌多无症状或仅有轻微症状，因而中晚期患者较为多见。目前，胃癌根治术是胃癌患者的主要治疗手段。胃癌患者本身在术前多伴有不同程度的营养不良，加之手术创伤、消化道生理结构改变等则可能进一步加重患者的营养不良状态，从而延迟患者术后康复及增加治疗难度。因此，术后合理的营养支持对改善患者的营养状况、促进术后恢复意义重大。传统观念认为，消化道手术应在患者肛门排气后才开始给予流质饮食。随着加速康复外科理念的推广，胃癌术后早期肠内营养（早期肠内营养）逐渐在临床上广泛应用。多项研究均已发现，与肠外营养相比，早期肠内营养可促进肠道功能恢复、减少术后并发症的发生。本研究意图分析影响胃癌术后早期肠内营养不耐受的风险因素以及肠内营养不耐受对患者术后康复可能造成的影响。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：收集年1月至年6月在安徽医院普通外科行胃癌根治术，且术后行早期肠内营养的75例胃癌患者的病历，全部患者术前均经内镜及活检病理检查明确胃癌诊断，具备手术指征，且均行根治性手术治疗。排除标准：①残胃癌及胃癌转移者；②合并严重心、肺疾病者；③合并严重肝、肾功能不全者；④合并肠道器质性或功能性疾病者；⑤合并其他恶性肿瘤等消耗性疾病者；⑥既往有消化道重建手术史者。仔细核对患者的病史和检查结果，记录患者手术情况、术后病程和住院时间等。

　　1.2　研究方法：所有入组患者入院后均进行常规的术前准备，包括术前纠正贫血、低蛋白血症；手术前1～2d进食少渣流质食物；术前12h禁食、4h禁饮；手术日清晨留置胃管，引流胃内容物。除此之外，所有患者均于手术当天经鼻腔放置鼻空肠营养管（复尔凯），在术中将鼻肠管送至吻合口远端20～30cm处。术后12～24h以内输注温盐水，以促进肠蠕动。术后24h或48h开始经鼻肠管输注肠内营养液（短肽型或整蛋白纤维型），每瓶kcal/ml。肠内营养液的输注速度视患者肠道的耐受情况逐渐加量。期间不足的液体和热量由静脉补充。根据患者术后早期实施肠内营养后是否出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀和腹泻的症状，将患者分为肠内营养耐受组和肠内营养不耐受组。

　　1.3　统计学方法：所有数据录入Excel软件，采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验。使用二元逻辑回归模型进行风险因素分析，纳入单因素分析中P≤0.1的所有自变量。以P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患者资料：75例符合标准的胃癌患者纳入本项研究，其中男53例，女22例，年龄为33～87（62.69±9.59）岁。15例患者（20%）为早期胃癌，60例（80%）为进展期胃癌。4例（5.3%）行近端胃大部切除术；38例（50.7%）行远端胃大部切除术，其中毕Ⅰ式吻合15例，毕Ⅱ式吻合23例；33例（44%）行全胃切除术。根据术后早期肠内营养实施后患者是否出现不耐受的症状，可将患者分为耐受组（n=24，32%）和不耐受组（n=51，68%）。早期肠内营养不耐受组患者接受剖腹手术和术后24h开始输注肠内营养的比例明显高于早期肠内营养耐受组，而术后第1天下床活动时间＞4h和使用营养泵的比例则明显更低，见表1。

表1　两组患者的一般资料

　　2.2　多因素回归分析：经分析，术后第1天下床活动时间＞4h和使用营养泵是胃癌患者术后早期肠内营养耐受的独立影响因素，见表2。

表2　早期肠内营养不耐受的多因素分析

　　2.3　营养不耐受对患者的影响：早期肠内营养不耐受组患者在胃癌根治术后的排气、排便时间和术后住院时间均明显长于耐受组（P＜0.05）。而两组患者出现切口感染、脂肪液化、肠梗阻和吻合口瘘的术后并发症则无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表3　早期肠内营养不耐受对患者术后的影响

　　3　讨论

　　目前，胃癌根治术是规范性治疗胃癌最有效的手术方式，加速康复外科理念推荐患者术后第1天即开始口服液体或少量流质食物，但术后实施肠内营养的医院有所推行和报道。胃癌手术加速康复外科专家共识中提到，早期肠内营养可促进肠道功能恢复、维持肠黏膜功能、防止菌群易位、降低术后感染发生率和缩短术后住院日。许多文献报道，胃癌患者术后早期应用肠内营养支持能有效促进肠功能恢复，改善肠黏膜通透性，增强术后免疫功能，减少住院时间和费用。然而，在胃癌术后早期肠内营养的实施过程中，相当一部分患者使用肠内营养的量并未达标，而其中最常见的原因是患者对肠内营养出现的不耐受症状。

　　在本研究中，术后实施早期肠内营养的胃癌患者有68%出现肠内营养不耐受的症状。耐受组与不耐受组患者的年龄并无明显差异。揭志刚等评价了不同年龄段的胃癌患者空肠黏膜结构变化和术后早期肠内营养耐受性的关系，结果发现高龄患者术后早期肠内营养不耐受的比例明显高于低龄组，且空肠黏膜出现结构异常。而吴枫等的研究则显示，年龄并非影响胃癌患者术后肠内营养耐受性的重要因素。这与朱俊杰等的结论类似。另外，本研究中胃癌的分期和胃癌根治术方式也不影响患者术后肠内营养的耐受性。而在查建华等的研究中，胃癌的分期和肠内营养耐受性虽无明显联系，但接受全胃切除的患者不耐受肠内营养的风险更大。其推测与手术创伤大、迷走神经干切断等因素有关。侯钦猛等却发现，接受全胃切除术的患者更容易耐受肠内营养，这可能与不同研究之间对耐受性的定义和患者群体纳入标准不同有关。除此之外，我们还发现，接受腹腔镜手术的患者耐受早期肠内营养的比例更高。这可能与腹腔镜手术创伤小、术后胃肠功能恢复早、利于患者早期下床活动有关。多因素分析证实，术后第1天下床活动时间是影响胃癌术后患者早期肠内营养耐受性的独立因素，这与朱俊杰等的研究结果相似。

　　在营养实施因素方面，术后24h即开始肠内营养输注的患者出现肠内营养不耐受的比例明显较术后48h开始输注的高，这与谢小平等的结论一致。因此，对胃癌手术患者适当推迟早期肠内营养的开始时间，或许有助于减少腹痛、腹胀等不良反应的发生。对选择营养液的类型，有学者认为术后早期使用整蛋白的非要素膳更为安全，而短肽的要素膳渗透浓度较高，容易引起患者腹泻、腹胀。但本研究发现，患者对肠内营养是否耐受并不受营养液类型的影响，而取决于是否匀速输注。使用营养泵有利于控制营养液输注的流量和速度，能够做到缓慢加量。除此之外，将输注营养液的浓度进行稀释，可能会进一步增加患者的耐受程度。

　　胃癌患者术后早期肠内营养优势很多，但在实施过程中易出现不耐受的症状，使患者肠功能恢复延迟，住院时间延长。目前，胃癌术后患者早期肠内营养的实施多采用幽门后或空肠喂养的方式，一般遵循剂量由少到多、浓度由低到高的原则。除了使用营养泵控制输注速度，术后早期下床活动可进一步增加患者对肠内营养的耐受性。除此之外，功能锻炼和护理干预也有助于改善患者对早期肠内营养的耐受性。

参考文献

邹文斌,李兆申.中国胃癌发病率及死亡率研究进展.中国实用内科杂志.;34(4):-.

冯强,袁兴华.胃癌的外科治疗.中国全科医学.;7(22):4-5.

YuZ,ZhuangCL,YeXZ,etal.Fast-tracksurgeryingastrectomyforgastriccancer:asystematicreviewandmeta-analysis.LangenbecksArchSurg.;(1):85-92.

李谦,唐坤宏,郑翠玲,等.胃癌术后早期肠内营养联合功能锻炼的研究进展.临床普外科电子杂志.;4(2):51-54.

宋飞翔,崔玉梅,韩春红,等.早期肠内营养对胃癌患者术后肠功能的影响评价.中国医药导刊.;13(7):-.

黄成良.早期肠内营养在胃癌根治术后的应用价值分析.齐齐哈尔医学院学报.;37(9):-.

朱俊杰,郭明贤,王士祺,等.胃癌患者术后早期肠内营养耐受状况及其相关因素.中华临床营养杂志.;22(3):-.

医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会.胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(版).中华消化外科杂志.;16(1):14-17.

杨光.胃癌根治术后早期肠内营养与肠外营养的临床应用效果比较.航空航天医学杂志.;27(11):-.

李晨,陈贵进,郭玉霖,等.胃癌全胃切除术后早期肠内营养结合肠外营养的疗效观察.解放军医学院学报.;37(6):-.

叶向红,彭南海.胃癌术后早期肠内营养对肠黏膜通透性的影响.护理研究.;17(19):-.

李卫,周铃,孙浩,等.早期肠内营养对胃癌患者根治术后临床结局的影响.实用癌症杂志.;28(1):56-58;61.

LiNM,LiuF,LvFY,etal.Influencingfactorsandinterventionalstrategiesforearlyenteralnutritionaftergastriccarcinomasurgery.JCancerResTher.;12(2):-.

周飞燕,许勤,陈丽,等.胃癌病人术后早期肠内营养喂养不足及其原因的调查分析.肠外与肠内营养.;19(1):62-64.

揭志刚,廖信芳,谢小平,等.不同年龄胃癌患者空肠黏膜结构变化与术后早期肠内营养耐受性的关系.中华胃肠外科杂志.;11(6):-.

吴枫,于吉人,高原,等.不同年龄胃癌患者胃切除术后肠内营养耐受性的比较.浙江医学.;34(11):-.

查建华,顾新华,袁政,等.胃癌术后早期肠内营养的应用及耐受性研究.中国血液流变学杂志.;25(2):-;.

侯钦猛,丁连安,牛冬光,等.胃癌术后肠内营养应用方法及耐受性分析.中华临床营养杂志.;22(2):97-.

赵庆洪,鲁明,张弛,等.腹腔镜胃癌根治术与开放性胃癌根治术的对比研究.临床肿瘤学杂志.;15(5):-.

谢小平,揭志刚,李映良,等.老年胃癌患者术后早期肠内营养耐受性分析.中华胃肠外科杂志.;8(6):65-66.

李倩,韩丁,姚俊英,等.胃癌患者术后肠内营养支持时机探讨.新疆医科大学学报.;39(11):-.

林锋,王志度.术后早期肠内营养支持在消化道肿瘤病人中的应用.中国实用外科杂志.;22(11):23-24.

陈慧,谌永毅,康忠诚,等.肠内营养制剂的浓度对胃癌术后患者胃肠道反应的影响.当代护士(学术版).;18(6):38-39.

朱丽,高纯,冯永东,等.肠内营养耐受性评估表对胃癌术后患者早期肠内营养耐受性的影响.现代临床护理,;14(7):18-22.

杨飞.提高胃癌术后患者管饲肠内营养期间喂养不耐受护理效果研究.中国社区医师.;31(25):-.

赞赏

人赞赏

长按







































北京白癜风医院怎么样
白癜风可以治吗