每周一课NO82张军教授妊娠期卵

本期主讲

张军，医学博士，妇产科主任医师，教授，硕士生导师。从事妇产科临床工作二十余年，擅长宫腹腔镜手术，能够熟练完成腹腔镜下子宫肌瘤、卵巢囊肿手术，子宫颈癌广泛子宫切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，早期卵巢癌、子宫内膜癌腹腔镜下分期手术、复杂及深部浸润型子宫内膜异位症手术、腹腔镜下脱垂子宫悬吊术，输卵管性不孕的腹腔镜整复手术、子宫剖宫产瘢痕妊娠微创治疗、无气腹腹腔镜手术、各种困难宫腔镜手术等。多次参加国际国内妇科学术会议，并在会上做学术报告和手术演示。医院开展了腹腔镜、宫腔镜手术。在医院心血管疾病诊治特长，创建心血管病重症妇产医学中心，在妊娠合并心脏病的多学科管理方面积累了丰富经验。

一、妊娠期卵巢肿物病理特征

妊娠期卵巢肿物的检出率约为0.1%-4.1%，其中良性占95%-98%，恶性占2%-5%。

二、妊娠期卵巢肿物临床表现

卵巢肿物可能为孕前即存在、也可能是孕期超声检查发现，多数患者无明显症状，一些可表现为腹痛、腹胀或扭转破裂等并发症，分娩期亦可阻塞产道，另外，患者亦可表现为恶性肿瘤转移的相关临床表现。

三、妊娠期卵巢肿物的临床决策

（一）决策依据：根据患者的症状、肿物的大小，结合超声特点、MRI、肿瘤标记物及病理学检查（细针抽吸活检）的结果来进行决策。

1.病理学检查：最重要。若提示为良性、生理性或无明显症状者，可选择暂观察治疗；若疑为恶性、或伴有明显症状者，需即刻手术；若预计可能发生并发症者，可于孕中期进行择期手术。

2.肿瘤标记物：需了解各指标是否受妊娠影响来分析其意义。受妊娠影响的肿瘤标记物有CA、AFP和HCG；不受妊娠影响的肿瘤标记物有CEA、CA-和CA-。

（二）处理方式：根据不同情况可选择观察、药物治疗、超声引导下穿刺及手术的处理方式。手术方式包括开腹、气腹腹腔镜、无气腹腹腔镜手术，手术时机有即刻手术、孕中期手术、剖宫产同时手术及产后择期手术。其中观察或手术治疗为孕期较适宜的处理方式。

四、妊娠期卵巢肿物手术治疗

对于无法明确肿瘤性质、高度怀疑卵巢癌、肿瘤发生破裂、扭转、出血的患者，需在孕期进行手术治疗，手术存在一定的风险，如低血压、低氧血症、低血糖等，并可能出现流产；手术时间宜选择孕7周至孕28周间，孕8周以后胎儿心脏发育完成，孕12周以后主要器官基本发育成型，此孕周后手术可将对胎儿的影响及孕妇的担忧降到最低。手术以孕16-20周最好；根据肿瘤性质决定来采取诊断性手术或治疗性手术。

（一）妊娠期腹腔镜卵巢肿物手术

此方法为微创手术，具有对患者生理和心理影响小的优点，但大部分患者需要全麻，且具有其他不确定的不利影响，如腹腔气腹压和对子宫和胎盘血供可能存在一定的影响，CO2吸收、高碳酸血症亦可能会对胎儿有影响，另外，由于子宫增大，盆腹腔内空间有限影响操作，卵巢囊肿较大时手术耗时长、止血困难，单极电对胎儿可能的影响等。

（二）无气腹腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢肿瘤

1.优势：此法创伤小、出血少、恢复快，可避免常规腹腔镜手术的不利影响，如不增加腹压、不减少子宫血流、可避免胎儿吸收CO2、较大囊肿可提出腹壁外操作、止血彻底，并可避免电外科器械对胎儿可能的危害。

2.难点及解决方法：对于肥胖的孕妇，会出现术野暴露不理想的难点。可通过术前准确定位、略扩大切口、用不同的提拉装置、并选择不同的提拉部位来进行解决。

3.常用提拉及手术器械

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