神外重症患者中枢神经系统感染和肺部感染的
2019-8-14 来源：本站原创 浏览次数：次神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。
《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（）》主要针对医院或得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等参考国际国内最新循证医学证据，提供可相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见。
以下主要该共识中中枢神经系统感染和肺部感染治疗的内容。
中枢神经系统感染的治疗1抗菌药物治疗
（1）治疗原则：
①在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。
②选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。
③中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗。
④经验性抗菌药物治疗72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。
（2）经验性抗菌药物治疗：见表1。
（3）目标性抗菌药物治疗：见表2。
病原学诊断明确的患者，可以根据相关的细菌类型以及药物敏感试验进行药物选择。
（4）脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48～72h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导致粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量阿米卡星10～30mg；庆大霉素4～8mg；多黏菌素E10mg；万古霉素5～20mg。
2外科干预治疗
明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。
3控制颅内压治疗
主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。
4预防癫痫治疗
中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。
5疗效评判标准及治疗时程
（1）疗效评判标准：1～2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致细胞数异常）。
（2）治疗时程：中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4～8周。符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1～2周。
6中枢神经系统感染的预防措施
（1）开颅术前1d充分清洗头部，术前2h内备皮；不使用刮刀，建议使用电动备皮器或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。
（2）根据手术类型可适当预防使用抗菌药物。
①可选择安全、价格低廉且广谱的抗菌药物。清洁手术：以一代或二代头孢菌素为首选；头孢菌素过敏者，可选用克林霉素；其他类型手术，宜根据相应危险因素和常见致病菌特点选择用药。当病区内发生MRS株细菌感染流行时（如病区MRS株分离率超过20％时），应选择万古霉素作为预防用药。如选择万古霉素，则应在术前2h进行输注。经口咽部或者鼻腔的手术可加用针对厌氧菌的甲硝唑。
②给药时机在手术切开皮肤（黏膜）前30min（麻醉诱导期），静脉给药，30min左右滴完，如手术延长到3h以上，或失血量超过ml，可术中补充1次剂量。
③严格遵守“外科手消毒技术规范"的要求，严格刷手，严格消毒，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。
④除非必需，尽量不放置引流物；尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置，减少引流皮片的使用；各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定；一般脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应48h内尽早拔除；腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护，防止可能的医源性污染，病情允许尽早拔除，留置时间不宜超过2～3周，必要时更换新管。
⑤手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作，皮下潜行引出、固定并封闭出口（避免脑脊液漏）。
⑥术后严格按照无菌原则定期换药。
肺部感染的治疗1抗菌药物治疗
（1）治疗原则：临医院或得性肺炎（HAP）和（或）呼吸机相关性肺炎（VAP）时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和（或）VAP的经验性治疗提供病原学数据。
（2）经验性抗菌药物治疗：经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药（MDR）菌感染是导致HAP和（或）VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和（或）VAP进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗。MDR感染的高危因素具体见表3，4。IDSA医院HAP和（或）VAP病原谱和药敏数据制定抗感染策略，并更侧重于高危因素选择经验性抗感染药物。把HAP和（或）VAP区分开治疗，根据是否为MDR高危因素、死亡的高危险因素、MRSA的高危因素来选择，同时考虑抗菌药物对神经系统的毒副作用和依据PK和（或）PD优化抗菌药物的使用。①HAP经验性抗菌药物治疗：见表3。②VAP经验性抗菌药物治疗；见表4。HAP和（或）VAP经验性治疗经验性治疗非常重要：既要保证患者得到充分的抗菌治疗，又要避免抗菌药物的过度滥用，不推荐氨基糖苷类药物单用。VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类，使用碳青霉烯类短期疗效明确，但是耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。
（3）目标性抗菌药物治疗：见表5。
经验性抗感染治疗48～72h后，根据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见MDR神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的HAP和（或）VAP已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗，铜绿假单胞菌的HAP和（或）VAP患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR和PDR来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。
2其他治疗
（1）一般护理及治疗：做好口腔清洁、手卫生、消毒隔离、感控措施对意识障碍及吞咽困难患者患者留置胃管或胃造瘘，反流误吸高风险者采用鼻肠管。应保持床头抬高30°～45°体位，单纯吞咽功能障碍者应尽可能保持侧卧位。要保持气道通畅、雾化、稀释痰液、按需吸痰、清除气道分泌物。
（2）气管切开和机械通气：神经外科重症患者早期气管切开可缩短机械通气时间、ICU住院时间、降低抗菌药物和镇静药物的使用；晚期气管切开虽对死亡率无影响，但明显增加了肺炎的发生。合理实施机械通气策略，控制机械通气时间，掌握撤机原则，避免呼吸机相关性肺炎的发生和加重。
（3）物理治疗：包括体位引流、翻身拍背、振动排痰、呼吸锻炼、雾化吸入及纤维支镜肺灌洗等。虽然无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但对于神经外科重症患者，应该能减少气道分泌物淤滞，改善肺功能，且早期物理治疗可能有助于神经重症患者的早期康复。
（4）营养支持治疗：重视内环境和系统脏器功能的稳定，避免低蛋白血症和营养不良，必要时采用免疫调节等辅助治疗；全身炎症反应重时，可联合清除炎症介质的药物治疗。
3疗效评判标准及治疗时程
（1）疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。
（2）治疗时程：抗菌药物使用疗程一般7～14d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无MDR菌感染风险的HAP和（或）VAP推荐疗程7～8d，有MDR菌感染风险的推荐至少14d左右的疗程。
以上内容摘自：中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识().中华医学杂志.,97(21):-.
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