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育龄妇女异常子宫出血的诊治指南解读2

2020-8-12 来源：本站原创浏览次数：次

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上周我们为大家介绍了异常子宫出血的定义，并介绍了异常子宫出血最新PALM-COEIN系统中的PALM。今天我们将继续为您解读下篇COEIN，说说无子宫结构改变的异常子宫出血。

育龄妇女异常子宫出血

诊治指南解读(2)

年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组统一了国内关于异常子宫出血的术语，并与国际接轨，引进了国际上通用的育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类系统——PALM-COEIN系统。

PALM指存在子宫结构改变，可以用影像学技术和/或组织病理学方法明确诊断；COEIN指无子宫结构改变。

今天我们为大家继续解读无子宫结构改变的子宫异常出血的病因、诊断及处理原则。

1凝血异常（AUB-C）：

包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。除表现为月经过多外，也可有经间期出血和经期延长等表现。

（图：凝血功能异常）

治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。

氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。

2排卵障碍（AUB-O）：

包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定(BBT)、黄体中期血孕酮水平测定；同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、PRL、E2、T、TSH水平，以了解无排卵的病因。

（图：示LNG-IUS）

治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗；止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮；调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素，有利于卵巢轴功能的建立或恢复；促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因；对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生；已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。

3内膜因素（AUB-E）：

发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。

症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为经间期出血（IMB）或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。

目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。

建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：

（1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者；

（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID)，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；

（3）短效口服避孕药；

（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。

4医源性（AUB-I）：

指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。

突破性出血（BTB）指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。

使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需仔细询问用药史、分析药物与出血时间的关系来确定。必要时宫腔镜检查排除其他病因。

5未分类AUB（AUB-N）：

个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。

动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性（子宫创伤、剖宫产术后等），多表现为突然出现的大量子宫出血。

诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。

治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术，无生育要求者，可采用子宫切除术。

（图：子宫动脉造影栓塞术：左图术前，右图术后）

剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。

推荐的诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。

对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险；手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。

本文作者：黄洁

副主任医师

医院生殖中心