头条感染性休克患者手术的麻醉管理

本文作者为医院麻醉科秦再生董一女古妙宁，医院重症医学科陈仲清，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。

1.病例摘要

患者男，57岁，49kg，cm。胃贲门癌术后吻合口瘘，拟于全身麻醉下行剖腹探查术。

现病史：患者因“上腹部不适伴进食哽噎感20d”入院。胃镜检查示：“贲门溃疡，考虑癌可能性大”。2d前在全身麻醉下行腹腔镜探查，全胃+食道下段、胰体尾、脾切除，D2+12p淋巴结清扫及食管空肠Roux-en-Y式吻合术。术后36h患者出现持续上腹痛、畏寒、高热，体温最高41℃，查体上腹压痛明显伴有反跳痛。行上消化道造影提示：胃全切食管空肠吻合术后——考虑吻合口瘘，局部包裹。拟急诊全身麻醉下行剖腹探查、腹腔冲洗引流、空肠营养性造瘘术。

既往史、个人史、家族史均无特殊。

术前检查：嗜睡状态，脉搏次/min，血压88/55mmHg（1mmHg=0.kPa）。左下肺可闻及少许细湿啰音，上腹压痛明显伴有反跳痛。实验室检查：血常规：血小板（PLT）×/L；血红蛋白（Hb）g/L；中性粒细胞所占比例（NEU％）86.9％；中性粒细胞（NEU）12.46×/L；白细胞（WBC）14.34×/L。上消化道造影提示：①胃全切食管空肠吻合术后，考虑吻合口瘘，局部包裹，建议治疗后复查；②左下肺炎；③左侧胸腔少量积液。胸腹部计算机体层摄影（CT）提示：①双侧胸腔积液，邻近肺实质膨胀不全；双肺尖肺气肿；左肺上叶、下舌段少许炎症；②贲门癌术后改变，术区积液并少许积血；食管下段吻合口周围黏膜改变，考虑为黏膜水肿可能性。

术前诊断：①胃贲门溃疡癌变（cT4bN2M0）；②胃贲门癌术后吻合口瘘并纵隔感染；③感染性休克；④左下肺炎；⑤双侧胸腔积液。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

患者因胃贲门癌入院，既往心肺功能基本正常，入院各项相关检查基本正常，根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，第1次手术前为Ⅱ级。第2次手术前病情明显变化，患者由于胃贲门癌术后吻合口瘘出现纵隔感染，表现出高热、神志改变、血流动力学不稳定等感染性休克（septicshock）征象，拟行急诊剖腹探查术，ASA分级应当为Ⅳ级，麻醉和手术的风险极高。术中需要进行的监测有：心电图（ECG）、无创血压、有创动脉血压（IBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温、尿量、动脉血气分析、麻醉深度[脑电双频指数（BIS）]和肌肉松弛情况。术毕拟带气管导管转入重症监护治疗病房（ICU）继续治疗。

围术期可能发生的风险包括：重要脏器功能受损，如心力衰竭、肝肾功能衰竭、呼吸功能衰竭；酸碱失衡，电解质、内环境极度紊乱造成心搏骤停；因为严重脓毒症造成难治性低血压，从而加重多脏器功能衰竭；合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）导致术后无法撤离呼吸机。术前积极与患者进行沟通，向家属充分交代围术期可能发生的风险以及术后的治疗方案，并签署所有法律文件，在感染性休克初始复苏和抗生素治疗后急诊手术治疗。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1病理生理改变

2.1.2.2感染性休克的早期治疗

针对严重脓毒症和感染性休克带给人类的巨大危害和挑战，年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际脓毒症论坛（ISF）共同签署了“全球性拯救脓毒症运动”的倡议，并发表了著名的《巴塞罗那宣言》，计划在5年内将脓毒症患者的死亡率降低25％。年制定出第1版《拯救脓毒症运动：严重脓毒症和感染性休克管理指南》，并分别于年和年进行更新，年修订指南（新版指南）已于年正式发表在《重症医学》（CriticalCareMedicine）杂志第2期上（见表1），来自世界各地30个学术组织的68名专家参与了本次指南修订[2]。

有关严重脓毒症和感染性休克的治疗由3个部分组成：抗感染治疗、心血管复苏和免疫调理。其进展主要包括：早期积极有效的抗感染治疗，早期目标性的血流动力学管理，肺保护性机械通气策略，糖皮质激素（GC）的应用、血糖控制以及集束化（bundle）治疗策略等。

集束化治疗策略是根据治疗指南，在严重脓毒症和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内迅速完成的治疗措施。集束化治疗策略强调早期积极复苏，脓毒症复苏应在3h内启动和完成，感染性休克的复苏应在6h内启动和完成（新版指南中对严重脓毒症和感染性休克集束化管理的内容进行了更新，将过去的6h集束化复苏方案和24h集束化治疗方案，更改为3h脓毒症集束化复苏方案和6h感染性休克集束化治疗方案）。

抗感染治疗

早期足量使用抗微生物药物可明显降低感染性休克患者的病死率，在严重脓毒症和感染性休克确诊1h之内开始使用。影响感染性休克患者生存率最重要的因素之一是抗微生物药物的选择，因此，应用抗微生物药物治疗前留取病原学标本，一是了解器官的细菌易感性、医院环境（应用抗微生物药物所致）的影响；二是必须先选择广谱抗微生物药物，再在细菌学的指导下过渡到窄谱抗微生物药物。若感染源明确（如坏死性软组织感染、腹腔感染合并腹膜炎、胆管炎或肠坏死等），应在液体复苏开始的同时，尽可能控制感染源。在诊断后12h内行外科手术引流以控制感染源。

早期目标性的血流动力学管理

早期目标性的血流动力学管理，主要包括初始液体复苏和血管活性药物的应用两个方面，这是感染性休克循环支持的重要手段。目的是早期恢复血流动力学稳定，保证足够的组织细胞灌注和氧供，防止发生MODS。

初始液体复苏

在诊断严重脓毒症和感染性休克后，应尽快积极地进行液体复苏。在复苏的首个6h达到下列目标：①中心静脉压（CVP）8~12mmHg（1mmHg=0.kPa）；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70％或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65％（1C）。如果以血乳酸升高作为组织低灌注的指标，应尽快复苏使血乳酸恢复至正常水平（2C）。对于严重脓毒症和感染性休克的初始液体复苏液体的选择，目前建议使用晶体液（1B），需大量晶体液时可加用白蛋白进行液体复苏（2C），不推荐羟乙基淀粉（HES）用于严重脓毒症和感染性休克的液体复苏（1B）。脓毒症导致组织低灌注并怀疑低血容量时，初始冲击液体疗法至少给予30mL/kg晶体液（可部分为白蛋白等效液），部分患者可能需要快速大量补液（1C）（新版指南提出严重脓毒症和感染性休克液体复苏时首选晶体液，需大量晶体液时可加用白蛋白，不再推荐应用HES，初始液体复苏量也由30min至少给予mL晶体液或~mL胶体液改为至少30mL/kg晶体液）。

血管活性药物的应用

经充分液体复苏，如不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用血管活性药物。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用血管活性药物，以维持重要器官的灌注。去甲肾上腺素（NE，0.03~1.5μg·kg-1·h-1）是纠正感染性休克、低血压的首选升压药物（1B）。需要额外的药物维持适当血压时，建议给予肾上腺素（联合或替代去甲肾上腺素）（2B）。应用多巴胺仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者（2C）。不推荐去氧肾上腺素应用于感染性休克的治疗，下述情况除外：去甲肾上腺素引起严重的心律失常；心排血量高伴顽固性低血压；作为正性肌力药/升压药物联合小剂量血管升压素仍不能维持目标MAP的补救治疗措施（1C）。不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏的保护治疗（1A）。心肌功能障碍（心脏充盈压升高而心排血量降低）或经充分补液达到适当的血容量和MAP时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注多巴酚丁胺20μg·kg-1·min-1，必要时与升压药联合应用（1C）。如果条件允许，推荐所有需要使用升压药的患者进行动脉置管，监测血流动力学（UG）（新版指南强调出现感染性休克时，去甲肾上腺素作为首选升压药，并提出了多巴胺的应用指征，常规治疗难以维持适当血压时可联合应用血管升压素）。

血乳酸水平测定

感染性休克时乳酸生成增加，反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。感染性休克复苏6h内乳酸清除率为10％的患者，血管活性药物用量明显低于清除率较低的患者，且病死率也明显降低。因此，动态监测血乳酸水平和乳酸清除率，有助于感染性休克的评价和治疗。

控制血糖，强化胰岛素治疗

实施强化胰岛素治疗可降低感染性休克患者的病死率。但对于危重病患者，将血糖控制在生理范围内，可增加发生低血糖的风险，并对患者造成严重伤害，因此需持续监控血糖。最近观点认为，强化胰岛素治疗降低患者病死率的原因并非是控制血糖，而是由于胰岛素可改善高血糖症感染性休克患者中性粒细胞的吞噬功能和抗凋亡作用。

糖皮质激素治疗

若经充分液体复苏和应用血管活性药物治疗后，可恢复血流动力学稳定的感染性休克成年患者，不使用GC。以循证医学为基础的严重脓毒症和感染性休克治疗指南中，关于应用GC的建议如下：不推荐使用大剂量的GC，推荐静脉使用氢化可的松~mg/d，对于肾上腺皮质功能不全或既往长期服用激素治疗的患者，可根据用药史进行治疗。

肺保护性通气策略

感染性休克患者可发生急性肺损伤（ALI）/ARDS。使用潮气量6mL/kg，气道压力30cmH2O（1cmH2O=0.kPa），加适度的呼气末正压（PEEP）（5~18cmH2O），在控制性低吸气峰压的情况下可提供合适通气，预防肺不张，改善心排血量和动脉氧合，显著降低感染性休克患者死亡率。允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常到一定程度，即所谓的允许性高碳酸血症，从而避免由高容量和高气道压引起的肺损伤。

免疫平衡治疗

乌司他丁是广谱蛋白酶抑制剂，能降低感染性休克患者血TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8的水平，提高IL-10的水平，阻断炎症激活的恶性循环，抑制过度的炎症反应，清除氧自由基，减少组织细胞的损害，改善循环和组织灌注，不但不会造成特异性免疫功能损害而且还促进其恢复，是较理想的抗炎药物。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

2.2.1.1麻醉前准备

2.2.1.2麻醉诱导

2.2.1.3麻醉维持

2.2.1.4术中事件处理

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1麻醉方法的选择

2.2.2.2麻醉药物的选择

2.2.2.3术中监测与管理

2.2.2.4液体复苏

感染性休克患者均存在血管内容量不足，由于急诊手术，本例患者术前准备不够充分，术前液体复苏没有达到早期目标性的血流动力学管理的要求，入手术室经过液体复苏后，尿量逐渐恢复，血管活性药物用量逐渐减少，MAP升至65mmHg以上，CVP达到8cmH2O。2.5h共输入液体2mL，大于30mL/kg。液体选择主要是醋酸林格氏液和林格氏液及生理盐水等晶体液，在血压骤降时使用了聚明胶肽。根据新版指南建议，严重脓毒症和感染性休克液体复苏时首选晶体液，需大量晶体液时可加用白蛋白，不再推荐应用HES，必要时可输注新鲜冰冻血浆等。

2.2.2.5血管活性药物的应用

如果单纯液体复苏不能纠正血流动力学紊乱，就必须使用血管活性药物来保障重要组织器官的灌注，改善微循环[6]。本例患者术中在液体复苏同时使用了盐酸去甲肾上腺素0.05~0.2μg·kg-1·min-1，维持MAP于65mmHg。有研究报道，多巴酚丁胺可改善心肌收缩力，提高心排血量。当末梢循环较差、皮肤发绀、四肢湿冷时，维持MAP稳定在65mmHg以上可适量使用山莨宕碱或酚妥拉明，解除血管及平滑肌痉挛，以改善微循环。

2.2.2.6纠正电解质与酸碱失衡，保护重要脏器功能

维持血电解质和酸碱平衡、保持内环境稳定至关重要。本例患者术中血气分析示pH7.30，给予5％碳酸氢钠mL静脉滴注，使pH达到7.35以上。感染性休克患者常伴有左心室功能下降，对于本例患者，术中可以适量加用正性肌力药物多巴酚丁胺，保护心脏功能。对于本例患者采用小潮气量和PEEP通气，防止加重急性肺损伤。监测尿量十分重要，对于少尿或无尿患者，充分液体复苏后应适时加用呋塞米（速尿）10~40mg。若患者体温较高，应通过乙醇擦浴、戴冰帽等方法降温。

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

对于合并严重脓毒症或感染性休克的患者，需要外科手术治疗时，麻醉医师将面临多方面的挑战。与多数择期手术患者不同，这些患者在手术前可能存在严重的系统性疾病，甚至在危重病发生之前可能已经出现器官功能障碍。因此，正确的麻醉处理对这类高危群体的预后起到至关重要的作用。本例患者术前嗜睡状态，脉搏次/min，BP88/55mmHg，白细胞（WBC）14.34×/L，中性粒细胞百分数（NEU％）86.9％，入室时动脉血气分析：pH7.，PaCO.6mmHg，PaO.3mmHg，Lac5.1mmol/L，上述均提示该患者感染性休克诊断成立。在病情允许的情况下，应尽早行外科手术引流以便控制感染源，因此尽管术前液体复苏不达标，也应继续进行液体复苏，为手术创造条件。术中按照新版指南应用大量晶体液复苏和盐酸去甲肾上腺素，术毕达到早期目标性的血流动力学管理的要求，为后续治疗创造了良好的条件。

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理

2.3.2术后可能事件分析

2.3.2.1导致术后胸腔积液的可能原因有哪些？

2.3.2.2术后的抗休克治疗有哪些？

2.3.2.3术后ALI/ARDS治疗

2.3.3本例患者的术后管理实践总结

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