外科基本技术深部脓肿的引流

脓肿是急性炎症过程中，在组织、器官或体腔内，因病变组织坏死、液化而出现的局限性脓液积聚。临床上一般将位于肌肉、肌间隙和深部蜂窝组织内的脓肿称为深部脓肿。依部位及病原菌而有所区别，但不论何种脓肿，及时而有效的引流是其基本的治疗原则。近年来，随着新技术的不断更新和外科治疗新理念的建立，深部脓肿的引流方法出现了新的趋势，能否选择合理的引流方法直接关系到病人的治疗效果。

1.经皮穿刺置管引流术（PCD）

随着超声、CT、MRI等影像技术的不断进步和广泛应用，PCD已成为多数深部脓肿标准的治疗方法。与传统的手术引流相比，在B超或CT引导下，PCD治疗深部脓肿操作简单、微创、并发症少、费用低廉、治疗效果确切。另外，PCD还可作为手术治疗前的应急措施，以改善病人全身状况，减少对病人的二次打击，为进一步完成确定性手术羸得时机，充分体现出损伤控制外科的基本理念。

—般来说，深部脓肿直径＞3cm者，需行B超或CT引导下PCD。依据脓肿部位以及与邻近组织器官的关系，可选用两种不同的穿刺方法：对简单易达的脓肿，可采用套管针技术；而对于复杂途径、不容易穿刺的脓肿，如脓肿邻近胃、肠袢、脾脏、肝脏和肾脏时，则用Seldinger技术。导管的选择应依据脓肿的大小和脓液的粘稠度，为达到通畅引流的目的，所选导管口径不应小于8F。对于10cm以上的巨大脓肿及脓液稠厚者或脓肿中有较多坏死组织，为了保持脓腔引流通畅、促进脓肿吸收，可采用经皮穿刺两点双管引流术或者经皮穿刺置双腔套管持续冲洗引流深部脓肿。多发脓肿并不是PCD的禁忌证，可采用多点穿刺引流术。目前多数文献仍主张应用敏感抗生素脓腔内注入或冲洗，但也有学者认为这无助于清除脓肿壁组织中的细菌，反而容易诱导出高度耐药的菌株。一般脓肿引流后24～48h临床表现可明显好转，若无改善则须行影像学检查，了解多房脓肿有无分隔或者有无其他部位的脓肿，必要时可再次实施PCD。拔管以病人体温正常、临床症状消失、引流管无脓液以及影像学检査提示脓腔基本消失为原则。

PCD治疗深部脓肿适应范围广，对髂窝脓肿、乳房后壁脓肿、肌肉深部脓肿腹腔脓肿和腹膜后脓肿等都有比较好的治疗效果。即使对于盆腔深部和低位脓肿等穿刺置管困难的部位，也可在B超或CT引导下经阴道、直肠或臀肌等穿刺置管引流PCD治疗深部脓肿的成功率为80%左右，在多数情况下是深部脓肿引流的首选方法。但PCD也存在着不足，对于较大或多发性深部脓肿，特别是脓液粘稠、脓腔有分隔断者，由于引流管径较小，存在着引流不畅的缺点，文献报道脓肿复发的发生率可达4%～10%。另外，对于复杂的肠间脓肿、与瘘相关的脓肿和顽固性脓肿（如血肿继发感染、胰腺坏死继发感染、霉菌感染等），是否行PCD目前还存有争议，尽管已有成功的报道，但临床工作中尚须结合具体情况谨慎选择。

PCD的并发症发生率＜5%，包括出血、腹膜炎、组织和器官损伤等。为避免并发症的发生，PCD前须明确脓肿大小、部位、深度以及与周围重要器官和大血管的关系，选择最安全的解剖部位进针是关键，避免穿刺路径上损伤重要器官。

2.经窦道介入置管引流术

经窦道介人置管引流术适用于腹部手术后引流管移位或脱落形成窦道的腹腔脓肿。此类深部脓肿多发生在手术10天以后，由于原引流管移位或脱落，脓腔与原引流管或管口处的皮肤之间往往存在狭长窦道，导致脓液引流不畅。既往多采用再次手术引流，创伤大、并发症多。该技术具有微创、引流确切、并发症少、经济的特点，也不会造成感染扩散。具体做法是：通过引流管插入一根0.in（1in=0.m）硬泥鳅导丝，拔除原引流管保留该泥鳅导丝，根据窦道与脓腔所成角度沿泥鳅导丝放入4～5F导引管导引方向，使硬泥鳅导丝进入脓腔，拔除导引管，根据脓液的性质，顺硬泥鳅导丝放入不同型号（10～16F）的多孔猪尾管或双腔引流管。引流前常规行CT检查，明确脓肿的大小、数目、位置以及原引流管是否在脓腔内，再经原引流管或窦道造影，了解脓腔与窦道所成角度以及是否存在瘘。蔡守旺等采用改进方法治疗术后腹部脓肿15例共18个脓腔，脓腔置管的成功率%，脓肿引流成功率%，无并发症发生，无中转手术引流的病例。Kin等采用类似的方法治疗术后腹部脓肿92例，脓腔置管的成功率95%，87例置管成功的病人中，脓肿引流成功率86%。另外，国外还有学者报道内窥镜下经窦道行胰腺残余脓肿清创、置管引流，也取得了很好的效果因此，对于腹部手术后引流管移位或脱落形成窦道的深部脓肿，经窦道介入置管引流术不失为一种可取的治疔方法，值得临床进一步探索。

3.脓肿切开引流术

手术切开引流是传统的治疗方法，尽管目前有被PCD取代的趋势，但对少数深部脓肿，切开引流仍有一定的临床意义。包括：PCD失败，PCD后脓肿无明显缩小，临床表现无明显改善或进行性加重者；伴有原发病变变要手术处理者，如肝脓肿合并胆道结石；特殊部位穿刺置管困难者或有禁忌证，如脓肿前方有胃肠道遮挡；需要急诊外科引流、不适宜作穿刺引流，如颈深部脓肿合并气管阻塞；脓肿中有较多坏死组织或存在多个互相分割的脓腔，如胰周脓肿或多发性肠间隙脓肿；诊断不明确、与肿瘤难以鉴别者等。

深部脓肿切开引流时应注意分开脓腔内纤维间隔，尽可能淸除坏死组织。术中脓液可能污染股腔或切口，术中要注意保护，避免不必要的感染扩散。在一次性彻底清除脓液和坏死组织的基础上，依据脓腔的特征放置单管、多管或双腔管进行闭式引流加脓腔冲洗，可使脓腔壁继续坏死脱落的组织碎屑及炎性渗出物及时排出体外，保持引流通畅，促进创面净化和肉芽组织新生，加速脓腔的闭合。

4.腹腔镜下脓肿切开引流术

近年来，随着腹腔镜外科适应证的不断拓宽，对于某些深部脓肿如肝脓肿、胰腺脓肿、盆腔脓肿以及腹膜后脓肿等，腹腔镜下脓肿切开引流术有可能取代传统的切开引流方法而成为常规的治疗手段。

从快速康复外科的角度，相对传统切开引流方法，腹腔镜引流手术具有微创、并发症发生率低、术后病人痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，切口感染的概率显著减少。

腹腔镜可以在直视下选择脓腔最低点切开引流，直接抽吸出脓液，避免污染腹腔，彻底清除脓腔内的纤维分隔、脓苔及坏死组织，比较彻底地治疗脓肿：克服了PCD方法反复穿刺的缺点，可做适当的腹腔探查、寻找原发感染灶、同时处理并存疾病，也可放置较大口径的引流管等。Wang等对18例细菌性肝脓肿实施腹腔镜置管引流术，5例采用常规开腹引流，在手术时间、失血抢、住院天数等方面腹腔镜组优于常规开腹引流组。Kok等对7例术后腹部脓肿采用腹腔镜脓肿切开引流术，脓肿引流成功率%，平均手术时间64min，平均带管引流时间为5天，术后平均住院时间6天，围手术期无并发症，拔管后平均随访23个月均无脓肿复发，认为采用腹腔镜脓肿切开引流术、同时全身应用抗生素是术后腹部脓肿安全有效的治疗方法。

引流的理想模式是直接、简单、且避免不必要的感染扩散。对于深部脓肿的引流，我们认为应遵循微创外科和损伤控制性外科的理念，采取个体化的原则，首选B超或CT引导下PCD。介入治疗疗效不佳或有禁忌证者，可采用手术切开引流，如适合腹腔镜技术，应优先考虑行腹腔镜脓肿切开引流术。

参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，27（01）:51-52.作者单位：安徽医院）

《外科创新论坛》