胃癌手术并发症的防治策略

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作者：秦新裕王洪山孙益红

文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(02):

摘要胃癌手术的并发症有其特殊性和复杂性，其防治策略应理念和技术并重，系统性、个体化进行防治。要熟识胃癌手术不同并发症的特点，既要加强规范和精细的手术操作，又要重视对患者术前准确的评估和充分的准备，及时纠正和改善患者的基础疾病和状态；结合加速康复外科理念，对具有术后并发症高危因素的患者，制定完善的个体化围手术期并发症的防治策略，系统防治。术后加强患者的个体化管理，对并发症早发现、早诊断，并及时、准确地进行处理和治疗，必要时进行二次手术，提高并发症的治疗效果，促进患者更快、更好恢复。

随着胃癌根治术的不断规范、推广和普及，重视手术的安全性、降低并发症的发生率尤其是避免严重的手术并发症，越来越受到胃肠外科医生的重视。胃肠道生理功能复杂，标准的胃癌根治性手术包括胃切除、淋巴结清扫和消化道重建几个部分，根治手术会改变原有的解剖通路，影响胃肠激素的分泌和营养物质的吸收，因此，胃癌手术的并发症更具有其特殊性和复杂性[1]。对其并发症的防治，既要熟悉消化道的解剖、生理等基础知识，清楚胃癌根治手术对其造成的改变和影响；又需了解胃癌手术相关并发症的病理生理特点和转归规律。要理念和技术并重，系统性、个体化地防治胃癌手术并发症。

一、充分的术前评估和术前准备是预防术后并发症的基础

随着胃癌手术的规范化推广，技术操作备受重视。但部分医生除了对肿瘤本身状态的评估外，对患者一般身体状况和共患疾病的评估和处理重视不足。胃癌手术并发症的发生与患者的基础状态、肿瘤状况以及手术情况等多种因素相关，对这些影响因素进行充分评估，能够很好地预测并发症的发生。多数术后并发症的危险因素是可以在术前得以纠正或改善的。

术前对患者的身体状况，特别是心肺肝肾功能、营养代谢及免疫功能等进行全面正确的评估，是防治胃癌手术并发症的基础。目前，胃癌患者中，老年人占相当大的比重，高龄者重要脏器储备能力低下、循环系统动脉硬化、刺激传导系统变性、筋膜钙化、呼吸系统肺活量和咳嗽反射低下、肾血流量和肾小球滤过率以及尿浓缩力均不同程度低下、内分泌系统糖耐量能力和脑神经系统认知能力减退以及脑血管硬化等，均成为围手术期心血管和呼吸系统并发症发生率增加及患者死亡的主要原因。

但高龄者的全身状态个体差异很大，故手术治疗的评价不能单纯以年龄为基准，身体的、精神的生物年龄和自然余命的时间也应计算在内[2,3]。肥胖的患者多合并有糖尿病、心血管病及腹腔内脂肪堆积，会增加手术操作的难度和围手术期管理的难度。肥胖患者的肺容量和肺顺应性低下，功能性残气量下降，易导致肺通气／肺灌注（V/Q）比的改变以及氧耗增加。对肥胖患者围手术期的监测、有效的呼吸循环管理、深静脉血栓的预防和血糖管理可以降低术后并发症的发生率[4]。

另外，进展期胃癌患者因肿瘤消耗、摄入不足以及不同程度的出血等，术前常存在贫血、低蛋白血症等营养不良及水电解质平衡紊乱的状况，通过积极的术前营养支持治疗来改善营养状态，可以减少术后切口愈合不良、感染及吻合口瘘等并发症的发生[5]。

胃癌的准确诊断以及分期的术前准确评估，不但可以制定更规范的综合治疗方案，亦有助于手术时确定合理的胃切除范围及淋巴结的廓清范围，从手术方式的选择上尽可能减少术后并发症，提高近、远期的治疗效果。

二、规范而精细的手术操作是预防术后并发症的关键

胃癌根治术后外科相关的并发症包括术后出血、切口感染、切口裂开、淋巴漏、胰漏、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、腹腔脓肿、胃瘫以及肠梗阻等，制定个体化和规范化的手术方案、标准化和精细化的手术操作以及功能化的手术重建是减少外科相关并发症的根本。以尽可能少的操作、尽可能保留功能的操作来解决复杂的外科问题，同样是胃癌外科的基本原则，也是减少术后并发症的有效理念之一。

近年来，胃癌根治术后并发症发生率总体呈下降趋势。就严重外科相关并发症而言，切口裂开、吻合口瘘、十二指肠残端瘘和胰漏等以往较为常见的并发症已逐渐减少。究其原因，外科技术进步、能量设备和新型吻合器的广泛应用以及胃癌规范化手术的推广、手术方式的微创化、手术操作的精细化和术中术后对机体内环境的调控等意义显著。

基于循证医学基础的胃癌规范化治疗日益受到同道们的重视。总体上，目前的规范化还局限在不同临床分期的合理化治疗、手术路径的选择以及术中胃切除和淋巴结廓清的范围及消化道重建方式的选择等。对于高循证医学依据的选择，都是基于肿瘤的安全性和手术的安全作出的决定。在目前对于胃癌的认识和技术条件下，遵循合理的循证医学指南和共识，是提高胃癌的手术治疗效果和防范胃癌并发症的有效方法。

比如，目前手术技术日趋娴熟，手术器械不断改进，扩大的胃癌淋巴结清扫已突破技术瓶颈，但淋巴结清扫范围对术后并发症发生率、手术死亡率和总体存活率的影响一直是临床