胰腺癌患者术后如何远离ldquo胰瘘

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胰瘘是胰十二指肠切除术（pancreaticoduo-denectomy，PD）后最常见、最严重的并发症，也是决定PD术后预后的最主要因素。并且，胰瘘的发生是多因素综合的过程，预防重于治疗1。那么胰瘘发生的危险因素有哪些？应该如何有效地预防？

胰瘘严重影响患者预后PD是治疗胰腺癌的主要手术方式，在外科系统中也是手术难度大、风险较高的术式。根据既往文献报道，该术式的患者病死率为2%～5%，并发症发生率40%左右2。尤以胰瘘最为常见，发生率为2%～25%2。

目前尚无公认的胰瘘诊断标准，多数学者采用的是国际胰瘘研究组(ISGPF)制定的诊断标准。ISGPF的定义为胰腺吻合口不能愈合/闭合，或与吻合口不相关的胰腺实质瘘，即术后3d或3d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上可认为有胰瘘发生3。

胰瘘会直接影响患者的预后。有研究显示，胰瘘可导致腹腔出血、消化道出血、腹腔脓肿等严重次生并发症，并且胰瘘与患者术后住院时间的延长（36±5vs.15±1天，p0.）显著相关(见表1)4。

表1：胰瘘组和非胰瘘组术后并发症的比较

胰瘘发生的相关危险因素

PD术后胰瘘的发生是多因素导致的，大致可分为疾病因素、患者因素和手术因素。

胰腺因素

胰腺的病变性质、病变部位、胰腺的质地、血供情况、胰管直径等均与术后胰瘘关系密切3。Kazanjian等研究了例PD患者的临床资料，发现胰瘘好发于良性囊腺瘤（31.3%）和壶腹部肿瘤（21.1%），在胰腺恶性肿瘤患者中的发病率较低（6.5%）5。较软的胰腺组织缝合时易导致缝线撕脱、吻合不确，手术操作困难，从而导致术后胰瘘。有研究证实，患者胰腺实质较软，PD术后胰瘘发生率高于质地较硬者（8.82%vs7.41%，P=0.）6。

患者的自身情况

患者的年龄、性别、贫血、低白蛋白血症、黄疸等因素均与胰瘘的发生相关3。其中，低白蛋白血症是一个独立且重要的因素。

PD患者早期处于高消耗状态，易出现低白蛋白血症7。一项对例接受PD患者的回顾性分析表明，术前血清白蛋白30g/L是术后发生早期并发症的独立危险因素（见表2）8。

表2：影响PD术后早期并发症的多因素分析

另一项回顾性研究纳入名在年5月至年5月之间接受胰十二指肠切除术的患者；使用单因素和多因素分析研究了与术后胰瘘发生相关的围手术期危险因素。结果发现，名患者中有43名发生了术后胰瘘（17.4%）。在单变量分析中，男性（p=0.），术后较高的血清淀粉酶（p=0.）和较低的术后血清白蛋白（p=0.）是术后胰瘘的重要危险因素。在多变量分析中，男性和术后血清白蛋白降低（p=0.）是独立的危险因素（见表3）9。

表3：PD术后与胰瘘相关的临床变量的多变量分析

低白蛋白血症通常与组织愈合不良，手术伤口或吻合口胶原蛋白合成减少，肠功能恢复延迟和细胞介导的免疫反应受损（例如巨噬细胞活化和肉芽肿形成）有关。因此，通常在低白蛋白血症患者中观察到伤口感染、肺炎和吻合口瘘等9。在临床工作中，应当积极纠正患者围手术期的低白蛋白血症，以减少术后并发症，改善患者预后。

手术因素

外科技术性因素包括吻合方法的恰当选择、术中失血量、手术操作的熟练程度、有效的引流等，均是影响胰肠吻合口瘘发生的关键因素3。据田夫等报道，端端胰肠套入式吻合术胰瘘率为5%(3/61)，端侧胰管空肠黏膜吻合术胰瘘率为6%(4/66)，捆绑式胰肠吻合胰瘘率为0(0/30)，虽然在统计学上无差异（P=0.）（见图1）10，但在胰瘘数据上仍有一定的差异，所以根据患者的具体情况个体化的选择合适的吻合方式非常重要。

图1：3组患者术后胰瘘的发生率

Wande等回顾了例接受PD手术治疗患者的临床资料，Logsitic回归分析显示，术中失血量ml与胰瘘发生呈密切相关(OR=8.67)11。因此，术中出血过多也是胰瘘发生的重要危险因素之一。

白蛋白，助力胰腺癌术后胰瘘的预防

《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识》12指出，术前改善患者低白蛋白血症是预防胰瘘的重要手段。

一项研究评价了胰十二指肠切除术后血清白蛋白水平对患者早期恢复的影响。根据术后第1~3天血清白蛋白水平，≥30g／L组20例，为Ⅰ组；其余27例为Ⅱ组。研究发现，胰十二指肠切除术后保持血清白蛋白水平≥30g/L，可减少术后并发症（见表4），促进患者早期恢复7。

表4：两组术后并发症情况（例）

并发症

Ⅰ组

Ⅱ组

胆瘘

0

3

胰瘘

0

5

胃肠吻合口漏

0

2

腹腔感染

0

8

伤口感染

4

9

肺部感染

0

5

出血

0

1

胃滞留

1

3

白蛋白是人体血液中含量最多的蛋白质。它具有增加循环血容量、提高胶体渗透压及稀释血液、结合与运输血液中的小分子物质等多种重要的生理功能7。适当静脉输注人血白蛋白，可更快纠正低白蛋白血症，以恢复白蛋白的生理功能。

国内一项研究探讨了输注外源性人血白蛋白在胃肠外科急危重患者治疗中的临床意义。研究组和对照组的患者均给予常规治疗和营养支持。研究组患者在常规治疗和营养支持的基础上加用人血白蛋白20g/d，连用1周。研究发现，研究组治愈患者术后第7天的血清白蛋白水平高于对照组（表5）；肠鸣音恢复和肛门排气时间明显短于对照组。提示胃肠外科急危重患者输注外源性人血白蛋白可以提高其血清白蛋白水平，改善肠道功能和加快疾病的恢复13。

表5：两组术后第1天和第7天的白蛋白水平比较

在维持血容量方面，白蛋白是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容。有研究证明1g白蛋白可保留18mL水，每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于mL血浆或mL全血的功能14。

因此，在围手术期合理输注人血白蛋白溶液，有助于纠正低白蛋白血症和维持有效血容量，从而减少并发症的发生，改善患者的预后。

预防胰瘘的关键，除了纠正低白蛋白血症和血容量不足以外，还应当积极改善患者术前的贫血、黄疸和腹水等状况。此外，选择一种适合患者的手术方式也很重要，所以外科医生除了具备娴熟的手术技巧外，宜应根据患者具体情况个性化的选择手术方式及吻合方式3。

综上，胰腺癌术后胰瘘发生的相关危险因素较复杂，早期有效的预防至关重要。人血白蛋白是常见的胶体溶液，可改善患者的低白蛋白血症和扩充血容量，从而有助于术后胰瘘的预防。

参考文献：

1.李俊杰,等.胰十二指肠切除术后胰瘘的高危因素分析及防治对策[J].临床肝胆病杂志,,27(11):-.

2.金烁,等.胰十二指肠切除术后胰瘘预测指标的研究进展[J].中华肝胆外科杂志,,20(8):-

3.邢国圣,等.胰瘘发生的相关因素及防治措施[J].临床肝胆病杂志,,29(7):-.

4.YeoCJ,etal.AnSurg,,(4):-.

5.KAZANJIANKK,etal.ArchSurg,2.(9):-.

6.MURAKAMlY,etal.JGastrointestSurg,8,12(1):51-56.

7.樊大明.胰十二指肠切除术后血清白蛋白水平对患者早期恢复的影响[J].肝胆胰外科杂志,,25(4):-.

8.张懿,等.胰十二指肠切除术后早期并发症的危险因素[J].四川大学学报（医学版）,9,40(5):-,.

9.YUKIFUJIWARA,etal.ANTICANCERRESEARCH35:-()

10.田夫,等.不同胰肠吻合方式的临床效果比较[J].世界华人消化杂志,9,17(30):-.

11.WandeB,etal.WorldJSurg,8,32(3):-.

12.中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中华外科杂志,,55(05):-.

13.范海鹰,等.外源性白蛋白在胃肠外科急危重患者治疗中的应用分析与评价[J].中国药物评价,,29(2):-.

14.李有柱.人血白蛋白与胃肠外科疾病[J].广东医学,9,30(1):4-5.

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