中美微网大查房152子宫粉碎装置在

第二部分：子宫粉碎装置在腹腔镜手术中

应用现状及有关问题

本议题主持人：医院妇科马迎春

马迎春医院妇科：我们这个环节是探讨子宫粉碎装置在是腹腔镜手术中应用的现状和有关问题。旋切器在腹腔镜下子宫肌瘤的剔除中曾经发挥重要的作用，自年FDA发布黑框警告后，关于旋切器的应用争议纷呈，我们听听今晚三位国内外专家如何分析。

首先发言的是贝勒医学院关小明教授，关教授大家已经很熟悉了，他是美国贝勒医院妇产科副教授，美国贝勒医学院妇产科中国全球化促进会主任，美国妇科腔镜协会（AAGL）微创妇科专科培训基地总负责人，中美微网创始人。

关小明教授：谢谢马迎春教授，大家通过上面沈丹华教授和成官迅教授对病理和影像的深入分析了解到子宫平滑肌肉瘤的影像学特征和病理诊断，以及他的恶性程度。这一张幻灯可以让大家了解到旋切器使用争论的起发原因，患者是哈佛医学院的一个麻醉科医生，她因为子宫肌瘤进行子宫全切在没有保护的情况下进行子宫旋切，旋切后病理发现是子宫平滑肌肉瘤并发现是晚期，故认为是子宫旋切导致了肿瘤的扩散。事件发生后美国多家报纸对此进行大篇幅的报道。

关小明教授：另外大家可以看到几种旋切器的使用，这以前旋切器经常使用，但是自从此事件发生后现在在美国只有小部分人使用旋切器，大部分人不再使用了。世界最大的医学中心－德州医学中心已经不允许使用旋切器。

关小明教授：下面跟大家讨论一下旋切器应用及事件发生的时间流程表，年美国FDA通过了第一个子宫旋切器，年，美国妇产科协会认为阴式切除是最好的手术方式，年就在同此医院BrighamandWomen’sHospital，发表文章认为子宫平滑肌肉瘤大概有0.09%的发生率。

关小明教授：年10月份，AmyReed的丈夫，一位胸外科医生，针对此事件发起禁止使用旋切器的campaign，年12月份美国《华尔街时报》是第1家媒体对此事件进行报到，年1月份美国FDA开始对此事件进行了资料分析。

关小明教授：大家从最后一张幻灯片上可以看到，柳叶刀杂志发表了一篇并认为美国妇科肿瘤学会的关于旋切风波的“软”声明，给了一些建议。年4月份FDA写了一封信，正式导致事情的发生，美国很多医学中心没有旋切器的使用，比如我们医学中心，是全世界最大的医学中心，不再使用旋切器。下面请其他专家就这方面进行讨论，谢谢大家！

马迎春医院妇科：谢谢关教授，关教授就美国FDA发出旋切器黑框警告的起因做了讲解，下面让我们听重医院熊光武教授如何分析旋切器的应用熊光武教授也是大家非常熟悉的专家，他是重庆医院妇儿中心主任，中国及亚太地区微创妇科肿瘤协会理事委员。

熊光武教授：各位同道大家好，下面我开始讲讲我对这件事的看法和意见。

熊光武教授：应该说，这个问题是值得大家重视的，尤其是我们现在意外发现的子宫肉瘤，有很多导致肿瘤的播散，这种播散率达到60%-70%，而且这种播散引起的肿瘤性死亡也是很明显的。引起组织的播散，还有引起我们刚刚病理老师讲的取材的各个方面，包括小的遗漏等等。

熊光武教授：就这个问题来讲，我们并不能因噎废食，因为意外发现的子宫肉瘤他的几率还是比较低的，这里有两个统计数字，总的来说，按照FDA，他的统计数字应该在1:。那么我们国内的报道来说，相对来讲就比较低，医院的报道是4.68/，医院30个多中心的报道发生率是1/。

熊光武教授：在这个表格里我们看到国内和国外的报道有差异，国外的报道发生率比较低，主要是子宫平滑肌肉瘤，而国内的报道发生率比较高，主要是子宫内膜间质肉瘤。差别可能带来的问题就是我们需要注意的。

熊光武教授：对于这些病例我们应该怎么来处那是值得我们思考的，怎么来减少这样的事件发生。另外一个方面，我们要想手术前减少这样的病例发生，我们可以做术前评估，但是由于术前的这些症状完全不特异，异常的子宫出血只占到一半左右，其他的一些症状也都很不典型。我们可以通过超声的检查来减少这种情况吗？其实这也是一个很危险的方法，那么我们所有的超声检查，包括生长速度、血流信号，肌瘤有没有变性，边界等等，尤其是以边界来区分他是肌瘤还是肉瘤，很容易被误导，90%以上的边界都是清的。

熊光武教授：刚才我们也看到我们影像学家的解释，那么从核磁来讲也没有太多特异性，93%以上的边界是清楚的，加强影像也好，密度也好，坏死和出血也好等等，这些不均匀的强化，在子宫肌瘤仍然有同样的情况。

熊光武教授：术前评估中，有一些因素需要了解，这些高危因素需要特别注意。很重要的就是肿瘤的迅速增大，单个肿瘤比较大，而且有囊性变，中心有坏死等等，还有就是血流丰富，这些我们需要警惕，核磁在鉴别中的帮助并不是很大，CA和LDH的升高在鉴别中有帮助，但并不特异。我们对于有不规则阴道流血的患者，在手术之前常规进行子宫内膜的检查，可能有助于子宫内膜病灶的病理的确定，减少我们意外发现子宫肉瘤的发生几率。那么医院30多个中心的几万例病例的分析有几个特点，这些肉瘤的患者发病时间比较短，生长很快，而且血流会非常的丰富。

熊光武教授：另外一点，除了术前我们对这些危险因素进行分析以外，我们手术当中的这个评估也是非常重要的，我们手术无论是剔肌瘤还是做子宫切除，我们需要特别注意这些肌瘤的质地是不是很糟脆，尤其是钳夹的时候，如果这个肌瘤一夹就脱，一夹就碎，那么这个肿瘤一般跑不掉肉瘤的可能性会很大。另外我们有时候也会看到，肿瘤切面有问题，尤其是跟周围界限不清，我们在分离和剔除过程当中，我们可以特别注意到，对于这样的情况需要及时的送病理，不管整个是否清楚，都要避免使用粉碎器。

熊光武教授：那么如果我们在手术中发现有这种可能性或者高度怀疑，但是又不能确诊的情况下，如果你仍然想进行肌瘤的粉碎，那么有一个办法，把标本装在袋子当中进行旋切，有几种方法，经腹部，或者经阴道后穹窿，不管是那种方法，我们都能够做到非常好的避免旋切过程中碎屑的播散，而且减少术后复发的机会，而且这种旋切比较高效。

熊光武教授：那么下一个问题就是，我们在发现出现了意想不到的子宫肉瘤以后，我们应该怎么办的问题。这里我们笼统的介绍一下，我们要根据发现的时机，包括粉碎的方法、途径等等，这一些还有就是肿瘤的类型，来进行决策，目前来讲这方面决策还不是很明确，我们可以考虑做再分期手术，可以做减灭，术后做放疗化疗，甚至孕激素治疗和靶向治疗。孕激素治疗对于孕激素受体阳性的子宫内膜间质肉瘤的效果是很好的。放疗对于子宫平滑肌肉瘤是没有任何价值的，那么癌肉瘤现在已经归到子宫内膜癌，对于这样病人我们做放疗，局部控制率是非常好的。另外一方面现在就是靶向治疗当中，有一个去贝替定，这个药物的使用能减少一部分患者的进展，有一部病例16%的患者能得到PR,35%能得到SD。这也是一个非常不错的效果。

熊光武教授：那么由于一大部分患者发病率比较低，而且有一些可以预防，可以通过术前一些检查来减少，相对来说我们意外发现的子宫肉瘤就非常少，所以呢年4月FDA发出警告以后，对于可以通过我们经阴道或者腹部小切口整块取出的肌瘤，我们不建议使用子宫粉碎器。当然已知他是恶性的或者怀疑他是恶性的，这样的病人肯定是不要用旋切器了，这样一个通告比较合乎我们临床的现状，这是比较好的一个建议。

熊光武教授：那么在最近的一个回顾性分析中，术前诊断子宫肉瘤非常困难，但总的发生率不高，而且风险是随着年龄增长而增加，总的来说，对于子宫平滑肌肉瘤的风险值大约是1:，那么单纯凭这个人中，就因为这一个人是平滑肌肉瘤就取消这个粉碎技术，显然是不合适的。由于手术当中这些肉瘤的破裂粉碎，可以导致严重的扩撒，可以导致愈合不良，这是值得大家要注意的，所以我个人的意见是，我们尽量在术前、术中及早发现这样的肉瘤，而其他病人我们排除这些因素以后，我不怀疑是肉瘤的病人，做常规的肌瘤旋切，应该也是可以的。这是我个人意见，谢谢大家。

马迎春医院妇科：熊教授从术前评估，术中预防措施，收益与危害评估等方面讲述了他的观点：旋切器的应用不能因噎废食，谢谢熊教授。

下一位发言专家是赵福杰教授，赵福杰教授是中国医科大学附属医院第二微创妇科主任，中国亚太地区微创妇科肿瘤协会理事委员，请听赵福杰教授关于旋瘤器应用方面的观点。

赵福杰教授：各位专家晚上好，我是中国医科大学附属医院赵福杰，有关肌瘤粉碎器的使用，我个人的观点是不应因噎废食，前年召开的ASG大会上，也有一个专场讨论有关粉碎器的使用，当时我也抒发了同样的观点，并得到了很多国家专家的一致认可。

首先我们应该了解Morcellation的历史及临床功绩，自年SteinerRA首次报道腹腔镜电动肌瘤粉碎器后，美国FDA与年就批准了其在临床上的应用。由于其给腹腔镜次全子宫切除术及肌瘤剔除术标本取出带来便利，使这项技术在全球妇科手术中迅速得到推广而被广泛应用。由于有肌瘤粉碎器的存在，使得20年来世界上无数需要切除肌瘤或子宫体的患者从中受益匪浅。因而美国妇产科医师学会也认为肌瘤粉碎器在妇科手术中应该占有一席之地，其价值毋庸置疑。

赵福杰教授：但随着肌瘤粉碎器Morcellation的广泛应用也出现了一些问题，如包括方法上和指征上，不当的使用Morcellation，可使组织碎片在腹腔内播散，因而术前未诊断的隐匿性子宫恶性肿瘤组织的腹腔内播散问题就引起业界广泛







































白癜风最好的专科医院
治疗白癜风最好的医院