推荐促进术后恢复ERAS方案在结

本文作者为华中科技大学同医院麻醉学教研室郭根花高峰王鹏*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第8期上。

摘要

促进术后恢复（ERAS）方案是结合一系列能够促进患者提早活动和进食的干预措施的多模式围术期管理模式。其目的在于，应用现代麻醉、镇痛和营养代谢支持技术，减少手术创伤所致的应激反应，术后采取积极措施，使患者机体和胃肠道功能尽早恢复正常。近年来，此方案在国外结直肠癌手术中的应用已较为广泛，包含术前、术中和术后的各种特殊干预措施，其中推荐的麻醉方式为全身麻醉联合硬膜外麻醉，手术方式为腹腔镜下手术，因此，围术期麻醉管理中要特别注意对呼吸循环功能的管理，并密切监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）的变化，预防术中高碳酸血症和术后低氧血症等并发症的发生。

1.病例介绍

患者男，62岁，体重61kg。主诉“右下腹痛伴大便性状改变半年，大便表面染鲜红色血迹，排便困难，腹痛伴恶心，无呕吐、纳差”，医院就诊，给予抗生素对症治疗，效果欠佳。患者1个月前自觉腹痛加剧，遂医院接受肠镜检查，结果显示：距肛门8~15cm处可见菜花样肿物（见图），病理检查结果显示：腺癌。患者为求进一步治疗，来我院就诊，以“直肠癌”收治入院。

既往史：年接受“右侧腹股沟疝修补术”，年接受“左侧腹股沟疝修补术”。吸烟史40年，平均12支/d。

体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸频率20次/min，血压/77mmHg（1mmHg=0.kPa）。全腹软，未见明显胃肠型及蠕动波，未见明显肿块，肠鸣音正常。移动性浊音（-），肝脾肋下未触及，腹部无压痛，无反跳痛。直肠指诊：膝胸位1~3点钟方向可触及1cm左右质硬肿块，表面光滑，不可推动，退指，指套不染血。双肾区无叩击痛，下肢未见水肿，病理反射未引出。

辅助检查：外院肠镜检查结果示：距肛门8~15cm可见菜花样肿物，病理检查结果示：腺癌。磁共振成像检查结果显示：直肠、乙状结肠交界区管壁明显增厚。大便隐血试验阳性。心电图检查结果显示：窦性心动过缓。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

该患者拟采用促进术后恢复（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）方案，术前胃肠道准备、麻醉前给药均与传统术前准备方案有所不同。

患者为老年男性，有长期吸烟史、慢性支气管炎，在气管内插管全身麻醉下进行手术时，会有痰量增多，导致气道堵塞的危险。该患者合并有窦性心动过缓，在围术期，尤其是麻醉诱导期，应特别注意心率的变化。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1什么是促进术后恢复（ERAS）方案[1-3]？

ERAS方案，是结合一系列能够促进患者提早活动和进食的干预措施，进行多模式围术期管理的一种模式。ERAS方案所涉及的围术期管理措施包括：无需术前机械肠道准备、最少次数的侵入性检测、最佳麻醉方法、术后镇痛、早期口服营养支持和术后直接下床活动。ERAS方案与传统方案的区别见表。应用ERAS方案的目的在于：①将围术期管理标准化，并在手术过程中采用多途径有循证依据的用药方案；②降低患者对外科手术的应激反应，已有研究证实其可减少术后并发症，缩短住院时间，并减少随之带来的医疗费用。

2.1.2.2ERAS术前准备与患者充分交流

与患者充分交流，消除患者术前焦虑，交流内容包括告知患者其在整个手术诊疗过程中的角色和作用，尤其是术前3h以及术后需要早期口服营养支持，术后需早日下床活动，以便促进机体和胃肠道功能恢复。

术前肠道准备[4]

与传统肠道准备不同，对于择期结直肠癌手术患者，术前无需常规进行结直肠机械肠道准备和口服抗生素准备。ERAS方案要求在切皮前单次预防性使用抗生素即可减少术后感染的发生。若手术时间超过3h，术中再追加一次。

术前禁食[5]

研究表明，麻醉前6h停止进食固体食物、2h前停止进食液体食物是安全可行的，可以减少水分丢失、改善围术期代谢环境、减少手术所致的应激反应和胰岛素抵抗，从而加速患者术后恢复。ERAS方案推荐在术前午夜进食富含碳水化合物的流质mL，麻醉前2~3h进食流质mL，从而保证足够的碳水化合物的摄入。

麻醉前用药[6]

麻醉前应用抗焦虑药和镇痛药，对于减少术前焦虑和术后疼痛无明显优势。因而ERAS方案不推荐术前常规使用抗焦虑药和镇痛药。

预防血栓形成

对于结直肠癌手术患者，应用小剂量低分子肝素（20mg/d）能有效预防术后血栓的发生，一般为术前2~12h开始应用，持续到患者完全恢复正常。

术前呼吸功能评估

术前患者有吸烟史，合并有慢性支气管炎。应行肺功能检查、动脉血气分析和胸部X线摄影；停止吸烟至少两周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰。

2.2术中管理

2.2.1实际术中麻醉管理

选择全身麻醉联合硬膜外麻醉。患者入室后生命体征平稳，血压/84mmHg，心率90次/min，呼吸频率20次/min，脉搏血氧饱和度99%。

2.2.1.1麻醉诱导

患者行硬膜外麻醉后，予面罩充分吸氧5min，静脉给予丙泊酚90mg、舒芬太尼30μg和罗库溴铵50mg行快速顺序诱导，给药1.5min后插入钢丝加强型气管导管（内径7.5mm，插管深度22cm），听诊双肺呼吸音对称，妥善固定气管导管，选择容量控制模式进行机械通气，设定潮气量mL，呼吸频率14次/min，吸呼比1：2。

2.2.1.2麻醉维持

麻醉诱导后持续输注丙泊酚3mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1维持麻醉。在手术开始腹部打孔时，追加顺阿曲库铵2mg，之后每隔半小时追加顺阿曲库铵2mg。血压维持在~/60~85mmHg之间，心率维持在60~次/min之间。手术历时3.5h。密切







































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