外科小结腹部损伤四0719

一、胃和十二指肠损伤

1.特点

（1）腹部闭合性损伤时胃很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，且多伴有肝、脾、横膈及胰等损伤。

（2）若损伤未波及胃壁全层，可无明显症状。若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征。同时，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物。

（3）如果有以下表现，提示可能有腹膜后十二指肠破裂：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放散；X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展；胃管内注人水溶性碘剂可见外溢；CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡；直肠指检有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。（或手术探查时发现横结肠系膜根部有捻发音）。

2.治疗

（1）胃肠减压；

（2）手术方法有：单纯修补术、带蒂肠片修补术、十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术、十二指肠憩室化手术、浆膜切开血肿清除术、胰十二指肠切除、95%十二指肠切除等。

二、小肠损伤

1.特点

因仅少数病人有气腹，故如无气腹表现不能否定小肠穿孔的诊断。诊断小肠穿孔应使用诊断性腹腔穿刺加灌流，而非X线。

2.治疗

除非外界条件不允许，均需手术治疗。

三、结、直肠损伤

1.特点

（1）损伤特点：多为开放伤，常合并其他器官损伤；

（2）血运差，伤口污染严重；

（3）由直接外力导致的多为横结肠、乙状结肠损伤；由挤压导致的多为盲肠、骨盆伤。

（4）腹腔感染严重，腹膜炎严重，常以严重的腹膜炎为特点。

2.治疗

（1）结肠损伤：除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠)外，大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3-4周后病人情况好转时，再行关闭屡口。

（2）直肠损伤：直肠上段破裂，应剖腹进行修补，如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造口术，2-3个月后闭合造口。直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。

四、腹膜后血肿

1.表现

（1）髂腰部瘀斑——GreyTurner征；

（2）内出血征象、腰背痛、肠麻痹；

（3）伴尿路损伤有血尿；

（4）血肿入盆腔可有里急后重及骶前区波动感隆起。

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