重症文献Aristotle和Sepsis

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上篇是Aristotle（亚里士多德）与低温脑保护

这篇同样是Aristotle的场子

今个的是Sepsis的液体复苏策略

和喝酒一样

喝的太少，有些口渴

喝的太多，直接翻掉

这和我们目前现在的液体管理策略如出一辙

此文是对以下这篇临床研究的Comment

SakrY,RubattoBirriPN,KotfisK,etal.

CritCareMed;45:-94.

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后面也提供了一个FluidManagement的讲座

希望有帮助

Sepsis作为一种致命的、临床表现多种多样的ICU住院患者的常见状态，并且患者的对治疗的反应也是各不相同的，所以关于降低sepsis的病死率的最佳的治疗策略总是充满争议。早期积极的器官支持治疗、强调适当的抗生素治疗、感染灶控制和液体复苏可以降低病死率和改善患者预后。而在近年来，一些以前被认为对脓毒症休克有益的干预措施却是无效甚至是有害的。目前的临床证据主要是围绕着早期适当的抗生素治疗联合积极的感染源控制，而容量复苏是最有效的干预措施。

早期而有效的液体复苏可以降低病死率和改善预后，其仍是sepsis的治疗基石。在最近的一项meta分析中发现，EGDT治疗组和常规治疗组的sepsis患者在液体复苏时接受的液体量大致相同，然而，在三个临床研究的常规治疗组中，给予液体复苏的总量是由床旁临床医师决定的，而非依照EGDT的流程。而不通过程式化的液体复苏流程（如年的River等人的研究提出的），sepsis的液体复苏的液体量是无定论的，并且目前指南中同样并没有指出多少液体是有害或是有效的。

鉴于此，Sakr等人通过一项国际间的队列研究研究sepsis患者接受液体复苏治疗对临床结局的影响，标题为“HigherFluidBalanceIncreasestheRiskofDeathfromSepsis:ResultsfromaLargeInternationalAudit.”此研究旨在证实24h早期复苏的液体正平衡是sepsis患者的病死率的独立危险因素。在此研究中，根据入ICU后24h和第3d的累积液体平衡的四分位数进行分层。研究者发现入ICU第3d，而非24h时，其更高的液体正平衡与患者的病死率相关。例患者中，其中脓毒症休克占60.7%，ICU总体病死率为27.6%，住院病死率为37.3%，其与-年其近10年来的其他总体和局部地区的sepsis和严重sepsis的病死率相比偏高（17%和26%）。大部分患者来自内科，但也纳入了将近1/3的外科患者。疾病严重程度评分在各种组大致相同，但在入ICU后接受更大的液体复苏量患者的评分较高。各组中的原发疾病大致相似。呼吸系统感染占第一位，但腹腔感染随着液体平衡总量增加而上升。除此之外，脓毒症休克在ICU中液体平衡越高的患者中更加常见。研究中存活患者和死亡患者的液体入量大致相同，但是液体出量在死亡患者中明显减少，故导致了更高的液体正平衡。此差距在第3d中更加显著。研究者发现在第3d开始，随着液体平衡的增加，患者的死亡风险同步升高，而在24h时却并无此种关联。这些结果都支持目前对sepsis患者进行过于激进的液体复苏可能是有害的大多数观点。著名的FACTT研究同样也提供了这样的证据，其证实了限制性的液体管理策略可以改善肺脏功能，缩短机械通气时程和减少肺外脏器衰竭。

对于sepsis的液体管理是需要谨慎评估的，我们相信审慎的策略可以保证这些患者得到适当的容量复苏并不会导致容量匮乏。一个常见的关于容量负担过重的担忧是来自于对于心衰、慢性肾功能衰竭或者是其他一些疾病的患者进行液体复苏时容易导致容量超负荷。这些担忧容易导致复苏不足，延长疾病进程和恶化预后。Sepsis导致微循环障碍非常常见，并且在器官功能障碍的进展中扮演着重要的角色，其主要原因是导致了组织缺氧。sepsis患者的微循环水平的灌注改变，主要特点是血管密度减少，毛细血管功能不良和无灌流状态。而目前没有任何治疗被证实可以特异性的增加微循环灌流，液体复苏对此可起到改善微循环的作用，而与大循环和血流动力学无关。代表微循环灌注不良的小血管灌注比例可以作为预测严重sepsis预后的指标。

不倚靠程式化的sepsis液体管理策略的情况下，这就需要每个临床医师对患者的最适当的液体复苏总量自行进行判断，但此过程通常是基于主观因素。这样容易导致临床医师对sepsis病情早期的复苏程度不充分，便容易被医疗实践中的“不伤害”的原则所诟病。因此，我们需要适当的容量复苏的客观性指导性标准。PAcatheters,CVP都不靠谱。所以一些更多的反映动态容量状态的指标逐渐被使用，这些指标各有不同的优势。早期的方法，特别是需要依赖动脉波形来源的变异率，但是在自主呼吸的患者中其有效性受到限制。而其他的比如超声心动图技术，其在非常严重的危重症中也并非十分有效，且食道超声心动图因为其为有创技术，临床医师也不能反复使用进行检查。床旁超声在许多特殊的临床情况下，其上、下腔静脉直径变异率仍可能存在错误的解读和判断。随后，此领域内发现的一些其他的评估容量反应性的手段，能够更加普遍的应用在我们的不同的ICU患者上。其中包括被动抬腿试验，补液试验和呼吸机导向的模型，比如呼气末阻断试验，已经被证明这些非侵入性和极小侵入性情况下的CO和SV的评估技术，可以用于可靠的评估液体反应性。

目前，我们使用被动抬腿试验或传统的补液试验，联合NICOM来指导MICU患者的容量复苏。我们的MICU的回顾性的研究表明，NICOM导向的sepsis复苏组比常规sepsis复苏组相比，可显著减少液体正平衡，并且降低ICU住院天数，减少血管升压药的用量和机械通气时间（18）。此研究中发现早期复苏的4h内各组间无明显差别，而在24h是液体总量存在差异，SV导向的复苏组在ICU住院期间的液体总量是减少的。除此之外，在SV导向的复苏组中需要透析治疗的患者更少。这些结论提示早期激进的液体复苏对大多数严重sepsis的患者是需要的，但是数据也同样支持了液体复苏的治疗策略需要在客观的、动态的CO和SV监测的情况下进行才能使得sepsis患者受益，并且可能可以避免因为过于激进的液体复苏带来的许多不利影响。

早期适当的液体复苏是sepsis患者存活的关键因素，对危重患者延迟治疗会导致更差的预后和病死率。十年前，Kumar等人明确了延迟抗生素治疗可以导致脓毒症休克患者的死亡率增加。近期的研究也证实，即使在6h的时间窗内给予抗生素，随着抗生素每小时的延迟输注，住院病死率的风险同样都会增加。并且，我们的研究证实了抗生素的延迟给予可以增加急诊科中严重sepsis患者进展为脓毒症休克的风险。和抗生素治疗的证据类似，目前许多研究发现sepsis早期阶段给予合适的液体复苏可以减少病死率。一项回顾性的队列研究发现最早的3h给予液体复苏可以减少脓毒性休克患者的病死率。

Murphy等人在年的研究可能是最早提出最适化的使用液体治疗，其回顾性的分析了脓毒症休克患者的住院病死率，比较了sepsis患者的起始液体复苏治疗策略，包括在起始治疗即可给予大于20ml/kg的快速输注液体并在6h内将CVP维持于大于8mmHg的水平的治疗策略，和限制性延迟的液体管理策略（在脓毒性休克起病后7d内有连续2d的液体负平衡），研究发现只有达到了适当的早期液体复苏和限制性的延迟液体管理策略的患者才能降低了病死率（25）。

Sakr等人的研究证实了近期以来其他的关于早期液体治疗的证据，过度的静脉液体治疗和在sepsis后期的液体平衡管理不佳与各种方面的不良的预后有关。不同的sepsis患者都需要根据其不同的生理状态针对性的接受液体复苏治疗，而最佳的手段是通过动态的CO和SV监测以指导治疗。客观的生理学指标证据可以用于指导早期的容量复苏，以保证所有sepsis患者得到最合适的终末脏器灌注以改善预后。这些研究数据也同样表现，在早期复苏之后还是需要继续谨慎的评估容量状态，在病程后期液体平衡状态是非常关键的影响预后的因素，并且要求审慎的给予液体输注和在可以达到液体负平衡的状态下给予积极的利尿治疗。

容量超负荷对脏器功能的危害和生理学效应已是深入人心，需要无条件的规避。但是，不恰当的早期液体复苏也是很有可能对患者造成危害的。我们需要对严重sepsis患者的液体平衡状态进行精细的评估，要时刻意识到静脉液体应该被理解为药物，液体输注和停止补液是需要掌握恰当的时机的，只有这样我们的患者才能从中受益。

Practical(andRational)FluidManagementintheCardiacSurgicalICU

-JonathanFox

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