我国胎儿宫内手术的现状和展望

选自：中华妇产科杂志年12月第55卷第12期

做家：孙瑜杨慧霞

病院妇产科

通讯做家

杨慧霞，Email：yanghuixia

bjmu.edu.cn

纲要

近十年我国胎儿医学进展火速，宇宙各地前后创制了胎儿医学中央，也毗连开展了种种胎儿宫内手术，个中有技巧相对老练的抉择性减胎术、宫内输血、胎儿镜激光凝集术、引流术、产时子宫外手术等，也有处于谋求起步阶段的参与性球囊导管手术、怒放性胎儿手术等。胎儿宫内手术触及的绝不光仅是技巧职掌题目，更要害的是围手术期的充足评估、多学科团队的亲近协助以及手术成绩的远期评估。从胎儿手术干扰的伦理学和临床指征，到医生的楷模化培训考查，再到胎儿医学中央的办理，国内胎儿医学的进一步进展殷切须要楷模建制。

20世纪70年头末，海外一些学者已将胎儿视为一个完好的私人，以为胎儿得了疾病时应举办响应管教。颠末几十年的进展，在胎儿出世毛病的筛查、诊断、管教等诸多方面均获取了巨猛超过。除此以外，繁杂性多胎有身的监测办理及胎儿发育生物学、强壮与疾病滥觞等界限的探索也加紧深入，使得人们对胎儿阶段及出世后“性命初期天”不良事项对性命全周期强壮影响的了解进一步抬高。自20世纪90年头末以来，出世毛病防治做事从来是我国围产保健界限的热门，联系界限的临床实验和科研也遭到了响应的正视，譬喻生养年齿女性宽广填充小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素以抗御怒放性神办理反常，胎儿罕见染色体疾病的产前筛查，宽广开展遗传性疾病的产前诊断等。当前，跟着分子遗传学、细胞遗传学和医学影象学技巧的超过，不论在胎儿取样依然遗传解析办法以及胎儿手术等技巧方面均日臻完满［1］。

如前文所述，胎儿医学创立之初就提议“视胎儿为病人”，将胎儿视为自力私人，予以周全的监测与办理。胎儿医学的方针是尽管增加反常胎儿的出世，篡夺在第短暂光对胎儿举办调节以防止患儿的精力与情绪创伤，对不行调节的胎儿疾病举办精细遗传接洽以尽管增加后续有身产生相同题目。环绕上述方针，临床的办理囊括产前筛查和产前诊断、遗传接洽、宫内监测及评估，遵循胎儿疾病特性举办宫内调节、出世后调节及复活儿期随访等做事，并且须要多学科团队的密相符营［2］。胎儿宫内手术是胎儿医学中的要害部份，也是最具挑战性的，国内即便起步相对较晚，但当前很多胎儿医学中央曾经有才力开展不少宫内手术调节或产时子宫外手术（ex-uterointrapartumtreatment，EXIT）。本期格外组稿刊载的《双胎输血归纳征行胎儿镜激光凝集术调节的围手术期母体并发症解析》及《右心发育不良归纳征胎儿的心脏参与调节及围手术期办理》，代表了国内单中央的不同胎儿宫内手术的处理程度，在一些手术调节界限曾经挨近国际程度。但宫内手术的胜利不光仅止于职掌成功和活产临蓐，围手术期的周全评估和长久的预后随访才是手术胜利与否的关键。

一、胎儿宫内手术的指征和品种

胎儿宫内手术要严峻控制指征，须要充足的医患疏通和临床伦理学评估。在20世纪七八十年头，学者们试图将“胎儿手术”引入临床时，首先是树立了人类疾病的动物模子，探索联系疾病的病理生理、人类胎儿怒放性手术的技巧可行性以及临床运用的伦理学［3］。在此基本上，国际胎儿医学及手术学会（InternationalFetalMedicineandSurgicalSociety，IFMSS）于年提议开展胎儿手术的须要前提：（1）准确的胎儿疾病诊断和分期，产前诊断胎儿染色体核型除外其余伴发反常，明白胎儿疾病的果然转归和预后，暂时无灵验的出世后调节办法；（2）胎儿手术的灵验性已获阐明，也许逆转胎儿疾病的不良影响；（3）手术应在占有多学科的胎儿医学中央举办，颠末伦理学商议并充足示知妊妇及眷属胎儿宫内调节的是非以及对母胎带来的近远期危害。胎儿手术伦理的基根源则是有充足凭据表明该手术职掌对胎儿的甜头，并且手术对妊妇及胎儿的危害是可采纳的。

跟着近30年对胎儿疾病了解的继续深入，影象学、细胞和分子产前诊断的进展以及疗养器材的革新，使得宫内调节技巧的可行性慢慢得以办理。当前曾经赢得国际公认的灵验的胎儿宫内调节办法囊括胎儿镜激光凝集术（fetoscopiclaserphotocoagulation，FLP）、抉择性减胎术（囊括氯化钾减胎术、脐带电凝术、脐带结扎术、射频溶解术等）、宫内输血、宫内药物调节、种种引流术、EXIT，探干脆胎儿手术囊括参与性球囊导管手术、胎儿镜脊膜膨出补缀术和基因调节等。比年来跟着帮忙繁殖技巧的宽广运用及高龄妊妇的加多，多胎有身的产生率呈逐年回升趋向，国内各地新创制的胎儿医学中央在胎儿宫内调节界限也多集合在多胎有身的宫内手术，如FLP调节双胎输血归纳征（twin?twintransfusionsyndrome，TTTS）及抉择性减胎术等［4］。其余如胸腔积液或膀胱引流术、参与性导管或球囊手术和EXIT手术等也在少量中央慢慢开展。关于20世纪末开展的怒放性胎儿手术，即便我国比年来也有此类手术胜利的个案报导，但其手术指征仍颇具争议。胎儿镜下脊膜膨出补缀术尚未见国内报导。

当前，国内开展的胎儿宫内手术首要囊括：

1.FLP：可用于TTTS和庞大绒毛膜血管瘤等的调节。年，DeLia实行了第一例胎儿镜激光调节手术［5］。年，Senat等［6］报导的病例比较探索肯定了FLP关于TTTS的灵验性，从此多中央多年的临床探索均表领会FLP是TTTSⅡ?Ⅳ期调节的首选办法。但关于Ⅰ期TTTS是不是须要主动举办胎儿镜调节照样有争议的，应当私人化评估。国内首例FLP调节TTTS的报导是在年，由梁志清传授团队［7］实行，随后在国本地续楷模化开展，但大都报导基于单中央术据，干扰后胎儿的远期预后探索有待加紧。FLP除了可对TTTS举办调节，也可对其余两种繁杂性双胎有身并发症即抉择性胎儿成长受限（selectiveintrauterinegrowthrestriction，sIUGR）、双胎血虚-多血质序列征（twinanemiapolycythemia，TAPS）举办调节。别的，FLP还可用于阻断庞大绒毛膜血管瘤的滋润血管，进而禁止肿瘤长大并改进胎儿心力枯竭及水肿等病症［8］。

2.抉择性减胎术：手术方针是增加多胎有身的胎儿数量和减去反常胎儿。针对绒毛膜性不同，采取不同的减胎术办法。多绒毛膜性多胎有身可采取氯化钾心内或颅内打针办法减胎，单绒毛膜性多胎有身可采取脐带血流阻断办法减胎，如射频溶解、脐带双极电凝、脐带结扎、微波溶解等。

3.宫内输血：首要针对胎儿宫内重度血虚，血虚的罕见滥觞有母儿血型不合致使的溶血性血虚、地中海血虚、渺小病毒习染性血虚、胎?母输血以及TAPS等。

4.体腔内积液引流术：颠末引流管的通道效用，将液体从胎儿体内引流至羊膜腔，在改进羊水量的同时，缓和液体在胎儿要害器官累积而致使的对界限器官的强逼效用，进而推进胎儿要害布局器官的发育。

以上几种手术职掌在国内不少胎儿医学中央曾经毗连开展，均须要在超声的准确带领下举办，是以须要手术医生同时控制超声技艺。我国生齿基数大，患者数量较多，但颠末楷模培训的胎儿手术医生并未几。是以，当前殷切须要有系统的楷模化培训轨制及教程。

5.宫内参与性球囊导管手术：首要囊括针对先秉性膈疝的胎儿镜下气管内球囊封堵术和针对大动脉狭隘或闭锁的参与性球囊导管膨大术。年，Tulzer团队初度报导了针对严峻肺动脉狭隘或闭锁的胎儿举办心脏参与调节［9］。年，病院实行并报导了两例宫内胎儿心脏介动手术［10］。年，Harrison团队初度报导了胎儿镜下气管内球囊封堵术调节先秉性膈疝的灵验性［11］。而由于疗养器材的准入题目当前国内尚未开展此手术。这类宫内介动手术也许增加腹腔内器官闯入胸腔以及对胎儿肺发育的影响，改动膈疝的果然病程，为胎儿出世后做第二次手术赢得时光，改进患儿远期预后。宫内参与性手术在国内尚处于起步谋求阶段，应严峻抉择适应证，衡量手术危害及是非。手术医生应在充足进做为物模子手术培训的基本上实行临床职掌。

6.EXIT手术：首要针对没有胎儿宫内灭亡危险但出世后影响复活儿自立呼吸树立的严峻反常，如高气道阻塞、颈部庞大肿物或庞大先秉性肺囊腺瘤样反常等。该手术已在海外开展多年，技巧方面曾经老练，但须要极强的多学科团队协助，囊括麻醉科、赤子外科、产科及手术室看护团队。但是，由于须要EXIT手术的胎儿偶尔病情较重，经宫内评估、多学科会诊后妊妇及眷属多灾以采纳手术的危害，是以病例数量较少。当前，国内机构虽有开展，但常限于未断脐行举办气管插管，鲜罕有同时举办赤子外科手术的EXIT调节。

7.怒放性胎儿手术：20世纪90年头，海外胎儿医学老手对怒放性胎儿手术曾经谋求较多，但由于怒放性胎儿手术难度较高，并且宫内手术职掌易致使羊水渗漏、早产、子宫碎裂和宫内习染等严峻并发症，当前手术指征极端有限。当前主假如针对胎儿脊柱裂脊膜膨出举办的宫内补缀术。病院从来在积攒该手术的阅历，术前充足评估脊神经的损伤对患儿出世后生涯才力的影响，囊括肢体行走、泌尿系统机能及性机能阻滞等方可实行手术［12］。当前，也有学者对胎儿脊柱裂脊膜膨出实行胎儿镜下补缀术。

值得细致的是，在产前诊断明白为胎儿布局反常又也许颠末灵验手术干扰调节的病例中，真实须要宫内手术干扰的可是一小部份，大大都可等候至出世后再举办手术。本期刊载的《全部型大动脉转位胎儿孕期及围产期一体化办理及预后解析》即属于这一类。复旦大学的联系探索指出，例产前诊断布局发育反常胎儿，仅21例（0.6%）在宫内采纳调节，例（9.2%）可在出世后复活儿期手术调节［13］。可等候出世后调节的胎儿疾病首要囊括消化系统反常、泌尿系统反常、卵巢和腹腔内肿物、腹裂和脐膨出、骶尾部畸胎瘤等。是以，为防止宫内手术对母儿产生的不须要损伤，一旦诊断胎儿反常，须要多学科充足评估，也许在产后赢得灵验调节者应尽管防止在有身期举办宫内手术。

二、围手术期评估和多学科团队合营的要害性

围手术期评估关于宫内手术调节的成绩相当要害。术前须要影象学及遗传学老手的准确评估，多学科团队会诊商议拟订围手术期策动，协助与妊妇及其眷属举办交换疏通；术中须要赤子外科以至成人外科与母胎医学老手协助协助；术后更须要对干扰的近远期成绩，囊括复活儿体魄发育状况、疏通系统机能、精力形态、才智发育、认知发育等亲近随访评估，以此来评估和继续改良手术机缘与手术方法。FLP调节TTTS的先河者DeLia以为，“超声、内镜、视频录相及激光等技巧的调整，促进TTTS变为了可调节的胎儿疾病”［14］。

是以，胎儿医学的特性是多学科和多技巧的调整学科，将母胎医学、儿科学、外科学、影象学、遗传学、生物学、病理学、伦理学等浩瀚学科有机分离在一同。胎儿疾病的调理须要拟订完好的楷模过程以及树立囊括遗传接洽、伦理考查、影象学评估、复活儿外科、产科、儿科、麻醉科等系统而完好的胎儿医学团队。是以，胎儿医学中央也一定欺诈多学科的归纳上风才力创制，并将胎儿手术等胎儿医学界限的做事做好。跟着胎儿医学在国内的进展，各地纷纭创制了胎儿医学中央，个中不乏如此的误区，即“宫内手术即是胎儿医学”。假使各个学科间尚未产生优异的互动，不够有机、大伙的架构，面临繁杂病例，将难以供给科学正当及有针对性的调理策动。

三、胎儿宫内手术的瞻望

宫内手术他日的进展方位趋于微创，固然手术创伤会是以减小，但手术指征仍要严峻控制。任何胎儿医学中央的手术职掌都邑有一个进修老练弧线，部份中央借助于先进的国际胎儿医学平台，站在伟人的肩膀上，在鉴戒海外阅历的基本上成长和抬高；部份中央自力谋求体外手术实验并颠末了困难的颠末，在失利的教导中继续成长。当前国内尚不够统一的胎儿医学医生培训编制和楷模办理编制，格外是无楷模化的胎儿宫内手术医生准入轨制。这些题目致使了欠楷模的胎儿疾病评估、监测及宫内手术。同时，国内也缺乏一个完满而灵验的多中央术据资本平台，以调整和支撑术后患儿的数据反应和长久随访。

是以，国内胎儿医学亟待楷模建制，正视胎儿宫内手术的伦理学，严峻控制宫内手术指征，树立楷模化胎儿医学手术的技巧准入，创制多中央的胎儿医学数据库平台。宇宙的胎儿医学做事者要联结起来，欺诈我国的生齿和临床资本上风，颠末学术和技巧的寰球化交换，咱们将会很快收缩与海外偕行之间的差异。

甜头矛盾统统做家均证实不存在甜头矛盾

参考文件：略

本文编纂：张楠