一例脑外伤合并重症肺炎抗感染诊治经验

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一例脑外伤合并重症肺炎抗感染诊治经验

郭梅凤

作者单位：上医院NICU

患者，男性，56岁，主因“酒醉后摔倒致伤头部伴意识不清1小时”于-2-23入我院。患者入院前1小时因酒醉后不慎摔倒，致伤头部，伴意识不清，呼之不应，无明显四肢活动异常，无发热抽搐，无口鼻流血等，由朋友送入我院急诊，头颅CT显示左颞部脑挫伤，外伤性蛛血，为行进一步治疗，收入我科（NICU）。

既往史：患者高血压病史10年,最高达/90mmHg，不规律服药，控制不详；10年前因肝硬化行脾脏切除术。

入院查体：神志不清，GCS7分。脑神经检查：嗅觉、视觉检查不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反灵敏。眼球运动不合作，面部温痛触觉检查不合作，双侧额纹对称，伸舌，味觉检查不合作，听觉检查不合作。躯干、四肢感觉检查不合作，双侧肌张力亢进，双侧肢体肌力检查不合作。轮替实验、指鼻实验、跟膝径实验不合作。病理反射：双侧巴氏征阳性。脑膜刺激征：颈抵抗(-)，克氏征、布氏征(-)。-2-23我院头颅CT：左颞叶脑挫伤，外伤性蛛血；腹部CT：未见明显外伤性改变，脾脏缺失。

入院诊断：左颞部脑挫伤、外伤性蛛血、酒精中毒、高血压病3级（高危）。入院第2日因左颞叶、右额叶脑内血肿，行右侧侧脑室穿刺+开颅右额叶、左颞叶脑内血肿清除+左额颞去骨瓣减压术，术后予止血、降颅压、神经营养等对症支持治疗。术后第三天（-2-27），患者发热，呼吸急促，痰液量多，为黄色粘痰，脉氧低于90%，-2-27胸片显示：两肺广泛感染，右上肺不张，见下图：

血常规示：白细胞19.67*10^9/L，中性细胞比率64.54%。动脉血气分析示：PH7.48，pCOmmHg，pOmmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，予气管切开，机械通气，结合患者有醉酒后误吸病史，补充诊断：重症肺炎（吸入性），予静脉应用美罗培南联合替考拉宁，全面覆盖革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，并送检痰培养+药敏，指导抗生素应用。-3-3患者仍发热，痰液量多，为黄色粘痰，肺部CT平扫提示两肺感染，右肺为著，双侧胸腔积液，右侧为甚，左肺上叶肺大泡，见下图：

痰培养提示培养出金黄色葡萄球菌，肺部感染病情重，根据药敏仍应用替考拉宁抗感染，但增加替考拉宁剂量至0.6g，1/日，静脉应用。-3-4行支气管镜检查示：隆突锐利，右总气管开口处大量脓性分泌物阻塞，经反复冲洗洗净后，见气道通畅，粘膜肿胀，左肺同前吸出物为血性及粘膜分泌物，予换用万古霉素+莫西沙星抗感染。-03-06胸部正位片示：两肺感染，右侧为甚，较前片比大致相仿；右侧胸腔积液。.03.06血常规：白细胞：14.97*10^9/L，中性细胞比率：94.74%。-3-7患者痰培养复查结果：培养出铜绿假单胞菌，对头孢他啶敏感，故加用头孢他啶加强抗感染治疗。.03.12血常规：白细胞14.13*10^9/L，中性细胞比率：66.74%；.03.12痰培养复查结果：培养出铜绿假单胞菌，对头孢他啶敏感，继续予头孢他啶加强抗感染治疗，.03.12肝功能提示ALT、AST升高，予停用莫西沙星。-3-17患者仍发热，痰液量多，为黄色粘痰，听诊双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及少量湿罗音，-3-17肺部CT平扫示：两肺炎症，较3.3片右肺上叶炎症有所吸收，左肺有进展；2双侧胸腔积液；3左肺上叶肺大泡,见下图：

头孢他啶抗感染疗效欠佳，故停用头孢他啶，换用头孢哌酮/舒巴坦4.5g，q8h，静脉滴注抗感染治疗。3-22肺部CT平扫提示两肺广泛感染，较3.17片比大致相仿，-3-25患者仍发热，痰液量多，为黄色粘痰，仍需机械通气，-3-25痰培养示：多重耐药的铜绿假单胞菌，对头孢他啶、环丙沙星敏感，患者肺部感染病情仍较重，头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗一周疗效不理想，医院抗生素研究所王明贵教授会诊，根据会诊意见，予1、复查痰培养，痰涂片找真菌，痰培养找真菌。2、停用万古霉素及头孢哌酮/舒巴坦。3、根据目前痰培养及药敏结果换用头孢他啶(2.0，q8h，ivgtt)联合环丙沙星(0.4，Bid，ivgtt)加强抗铜绿假单胞菌治疗。-04-14肺部CT平扫示：两肺感染，较-3-22老片基本相仿；双侧胸腔积液；左肺上叶肺大泡。仍需机械辅助通气，治疗效果不佳，医院抗生素研究所李光辉教授会诊，根据会诊意见，予1、5%GSML+磷霉素8g/ivgttq8h。2、5%GSML+异帕米星0.8g/ivgttqd，注意随访肾功能及尿常规。-4-22医院行痰培养+药敏检查，-4-29培养结果示：1、培养出铜绿假单胞菌，仅对头孢他啶及环丙沙星敏感；2、培养出多重耐药的鲍曼不动杆菌，仅对头孢哌酮/舒巴坦敏感。医院专家意见，磷霉素联合异帕米星继续应用，根据药敏结果，针对鲍曼不动杆菌可加用头孢哌酮/舒巴坦（3.0，q6h，ivgtt)加强抗感染治疗。-5-14患者偶有低热，痰液量时多时少，间歇停用呼吸机锻炼患者自主呼吸，听诊双下肺可闻及少量湿罗音，血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比率已降至正常范围，予停用磷霉素，头孢哌酮/舒巴坦减量至3.0，q8h，静脉应用，异帕米星继续应用，注意复查肾功能及尿常规，防止氨基糖苷类的副作用出现。-6-4患者病情有所好转，体温波动于37℃左右，痰液量较前减少，为白色粘痰，肺部听诊罗音减少，-06-04血常规：白细胞7.57*10^9/L，中性细胞比率41.60%，6月4日肺部CT提示肺部炎症较前略有吸收，已停用呼吸机一周，未出现呼吸衰竭，综合以上临床资料考虑患者病情有所好转，医院抗生素研究所李光辉教授会诊意见，予停用异帕米星及头孢哌酮/舒巴坦，换用环丙沙星（0.4，ivgtt，q8h，每瓶滴注至少1小时以上）继续抗感染治疗。-6-27患者肺部CT提示肺部炎症明显吸收，见下图：

病情明显好转，生命体征平稳，转出重症监护室，转入普通病房继续康复治疗。

1、患者醉酒后呕吐导致严重吸入性肺炎，病情危重，且既往有肝硬化脾切除病史，全身一般情况差，治疗病程长，抗感染疗程长，治疗棘手，属于难治性肺部感染。

2、大剂量磷霉素联合异帕米星治疗多重耐药的铜绿假单胞菌感染引起的难治性重症肺炎有确切疗效。