腹腔镜胆囊切除术的手术入路演变进展

腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy，LC)已走过24年历程，在我国亦有20年历史,目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。创伤、疼痛、疤痕一直被认为是手术的必然产物。随着2O世纪8O年代第1例腹腔镜胆囊切除成功，随着微创技术的进步，上腹部无疤痕的胆囊切除术已成为可能，如迷你腹腔镜胆囊切除、经脐人路内镜胆囊切除和经自然腔道手术。腹腔镜外科的进展迎来了微创外科的一个必然发展阶段：腹部手术的腹壁无瘢痕化。在一批杰出的微创外科学家的不断创新与实践的推动下，正在以飞速的发展向人们展示其令人振奋的前景.目前开展的主要手术方式有经自然腔道内镜手术(NaturalorificetranslumenalendoscopicsurgeryNOTES）和经脐内镜手术（transumbilicalendoscopicsurgery，TUES）．后者又因脐为胚胎时期人体与母体相连的遗迹而被称为经胚胎腔道内镜手术（Embryonicnaturalorificetransumbilicalendoscopicsurgery，E-NOTES)。随着各种设备与器械的不断出现，相信不久的将来，这种新技术必将成为微创外科的主流。本文就腹腔镜胆囊切除术的手术入路演变作一简单概述。

一、四孔法胆囊切除术和三孔法胆囊切除术

该术式为早期开展腹腔镜胆囊切除时所采取的手术入路，戳孔分别为于脐缘置入10mm戳孔，剑突下置入10mm戳孔，右锁骨中线肋缘下置入5mm戳孔，右腋前线肋缘下置入5mm戳孔。在腹壁四戳孔中,右上腹两个孔为辅助操作孔,目的为帮助显露胆囊以便于右手操作器械使用。主要应用术中发现肝脏游离度大，肝缘下垂，肝左叶肥大。肝圆韧带肥大偏右，胆囊长，严重萎缩增厚胆囊充满型结石。胆囊周围粘连，胃肠胀气等因素，以至术野显露困难，当以上两种或多种因素同时存在时，当第四孔出现后，第一助手可在右手持镜的状态下，左手辅助多种操作如推顶肝脏、吸引完成分离、剪切等的操作，从而使术野显露更加完全，手术操作更加迅速，使手术达到方便容易。

与四孔法LC相比，三孔法创伤更小,更具美容效果,且操作简单,无须另外添置特殊器械,目前逐步推广。该术式为脐下缘或上缘切口10mm作为第一孔,直接穿刺法建立CO2气腹,压力12～mmHg(1mmHg=0.kPa),经10mmtrocar置入30°或00腹腔镜,将患者右侧及头侧均抬高20°～30°,探查腹腔。第二孔在腹腔镜的指引下,选择镰状韧带与肝前缘交界处的剑突下体表投影处,肝圆韧带右侧插入10mmtrocar,作为主操作孔。第三孔在胆囊底部相应体表部位,右锁骨中线与肋缘交点右下方约2cm插入5mmtrocar,置入弹簧牵引钳选择最佳胆囊牵引位置,保持解剖部位的适宜张力。先切开Calot三角后侧浆膜,贴壶腹用分离钳向后三角顶部解剖,直到清晰可见壶腹和胆囊管的轮廓,再切开前浆膜,然后依次处理胆囊动脉和胆囊管,分离胆囊床,切除胆囊,经脐孔取出胆囊。由于三孔法LC减少一个穿刺孔,操作及显露较四孔法LC略困难,应用时第二穿刺孔不应该强调规定剑突下具体距离,而应根据腹腔镜的指引,选择镰状韧带与肝前缘交界处的剑突下体表投影处,肝圆韧带右侧插入注意在肝缘下。第三孔取在胆囊底部相应体表部位。这样更利于操作。不影响麻醉的情况下,头高足低及左倾的角度应稍大些。由于没有另外牵引钳牵引胆囊帮助暴露,术者在解剖时应注意调整牵引位置,控制好组织张力,以便更好地显露。先切开后三角及胆囊后侧浆膜,钝性分离后三角直至清晰可见壶腹和胆囊颈管的轮廓,然后切开前浆膜,处理胆囊动脉和胆囊管。因后三角处理清楚后,极易显露胆囊管和胆囊动脉。当Calot三角大量脂肪组织堆积造成间隙变窄或严重粘连、炎症、水肿导致解剖不清时,应紧贴胆囊壁,采用钝性分离法较为安全,切忌暴力。若感觉三角区解剖不确切,应逆行分离胆囊床,先切开胆囊底部距离肝脏约0.5cm处的浆膜,牵引钳再牵引该处已分离肝侧浆膜,胆囊自然下垂暴露出分离间隙。

三、二孔法胆囊切除术

目前的手术方法主要有两种：方法1(应用二孔镜)患者取截石位,扶镜手站患者右侧,术者站患者两腿间右手持主操作器械,左手持胆囊牵引钳完成LC操作。脐部上缘或下缘作10mm弧形切口,造气腹后放入直径10mmTroca导针,并由此插入二孔镜,经二孔镜操作孔道插入加长主操作器械;右肋缘下锁骨中线附近作5mm切口插入直径5mmTroca导针,并由此插入胆囊牵引钳,有时取消右肋缘下切口,仅在右上腹适当部位用皮肤针带4号丝线由腹外进针腹腔内出针,由脐部主操作孔放入的持针器在腹腔内完成胆囊适当位置(体、颈部)浆肌层缝合,再经腹内进针腹外出针制造牵引胆囊缝线2～3针,术者左手持线(有时扶镜手站患者右侧协助提拉牵引线),右手持主操作器械完成LC手术操作。或患者仰卧,扶镜手站患者右侧,术者站患者的左侧完成LC操作,经二孔镜操作孔道插入加长胆囊牵引钳,剑突下作5mm切口插入直径5mmTroca导针,经此插入分离钳、施夹器、电凝钩等主要操作器械。其他操作与常规LC类似,胆囊经脐部取出。

方法2(应用常规腹腔镜改良法)患者仰卧,脐部上缘或下缘作15mm弧形切口,造气腹后分别插入直径10mm及5mmTroca导针并用切口薄膜粘贴脐部防止漏气,分别插入10mm30°斜视镜及直径5mm胆囊牵引钳;剑突下作5mm或10mm切口插入直Troca,经此插入分离钳、施夹器及电凝钩等主要操作器械,扶镜手与术者站患者的左侧完成LC操作。或患者取截石位,扶镜手站患者左侧,术者站患者两腿间完成LC操作;脐部5mmTroca放入主要操作器械,在右肋缘下锁骨中线附近作5mm切口插入直径5mmTroca,并经此插入胆囊牵引钳,或取消右肋缘下切口应用丝线牵引胆囊(与方法1类似)。其他操作与常规LC类似,胆囊经脐部取出。

二孔法及改良二孔法腹腔镜胆囊切除术仅在非常隐蔽的脐部作切口,其他部位无切口,可不同程度地满足患者对美观的需求。常规LC是3孔或4孔操作,当胆囊经剑突下切口取出时,多数情况下需要扩大剑突下切口,切口偏大且不隐蔽,术后切口疤痕较明显。而经脐部切口取出胆囊可克服上述不足。由于操作孔道减少仅有一对器械配合或单器械操作,器械部位也发生了变化而没有传统LC灵活,尤其是牵引胆囊,实际上只有单器械操作。二孔LC的适应证为:良性胆囊疾病具有LC手术指征,二孔LC的操作方法是在标准LC的基础上发展起来的,如同LC不能全部取代OC(opencholecystectomy,OC)一样,它仅仅是为了达到部分患者的强烈审美愿望而选择的个性化手术。术前初拟实施二孔LC、若术中探查发现不能完成,操作困难应及时中转常规LC直至中转开腹手术以保证患者安全,不要仅为了减少术后疤痕增加美容效果而忽视了手术安全。根据自己的操作技术熟练程度与患者愿望相结合及正确选择适应证是手术能否按计划如愿进行的关键。二孔法及改良二孔法LC的初衷是减少腹部切口疤痕和增加切口的隐蔽性,因此,上腹部切口尽可能顺皮纹,应用可吸收线皮内缝合切口或用生物胶粘合切口;脐部切口较常规LC大,应分层缝合以防止脐部切口疝的发生。

四、经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

Navarra等[15]在年最早报道了经脐单孔胆囊切除术，接着年Piskun等[16]也相继做了同样的报道。在他们的报道中，分别将两个5mm穿刺套管通过脐部一个切口置人腹腔内，为方便手术操作，经腹壁在腹膜腔内固定2～3根牵引线悬吊胆囊，连接两个经脐5mm戳孔，将标本取出。由于操作过程复杂繁琐，未能得到广泛认可，也未见他们的后续报道。经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难。

首先，各种器械表现为直线视野(inlinevision)，使术者对距离和深度的判断更为困难。特别是在使用常规腹腔镜器械时，直线视野问题显得尤为突出，甚至器械本身会遮挡器械尖端，造成操作精准度下降。其次，常规腹腔镜下各种器械形成三角形排列(Triangulation)，便于牵拉和显露。单孔操作时，器械经单孔进入腹腔，无法在腹腔内形成三角形，不利于器官的牵拉，较难形成良好的显露。

再次，Trocar和器械经单孔进入腹腔，势必在腹腔外造成Troear和器械手柄的拥挤(externalinstrumentcrowding)，从而严重影响操作。有时，腹腔外器械的拥挤甚至成为影响手术操作最主要的因素。

最后，患者的自身条件也影响经脐单孔腹腔镜手术的操作。对于肥胖的患者，由于腹壁较厚，更加限制了操作孔的自由度，故一般不适宜行上腹部手术。对于身高过高的患者，由于脐部远离上腹部，进入器械较深，容易造成腹腔外器械的拥挤，不利操作。因此，在实施经脐单孔腹腔镜手术的初期，应严格选择患者。

为了满足经脐单孔腹腔镜手术的需要，各生产厂家研发了相应的手术器械，如可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀；尖端可弯曲的5ram腹腔镜等。这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。RealHand系列手术器械具有多个关节，能够较为灵活的完成多种操作，其5mm的直径也充分节省了空间。美国费城Drexel大学医学院的Curcillo等[17]已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝修补、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿科手术在内的近例各种经脐单孔腹腔镜手术。目前国外多采用多孔道Trocar，如R-port(AdvancedSurgicalConcepts，Wicklow，Ireland)和Uni-X(PnavelSystems，Morganville，NJ，USA)等，但目前国内已有各种器械引进，但价格较贵。

我们经脐单孔腹腔镜胆囊切除术完全可以通过现有的腹腔镜器械完成，只不过是用的一些技巧，最直接的益处是美容效果明显，对增加患者在职业生涯和社会活动中的自信具有重要意义，同时学习曲线不长，易于推广。经脐单孔腹腔镜技术是腹腔镜不断向微创腹腔镜胆囊切除术的发展方向，腹腔镜外科医师应该努力学习和掌握这一技术，以便为今后迎接真正的NOTES时代奠定基础。

五、NOTES时代的胆囊切除术

经自然腔道腔镜手术(naturalorificetranslumonialendoscopicsurgery,NOTES)是一个新的术语，即经身体的自然孔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器材进行消化道壁外的手术[18]。NOTES始于年，美国5所大学的有关专家组成了一个名为“Apollo”的小组进行该方面的研究，其中经胃途径腔镜手术是该小组最早的一项，年Apollo在约翰霍普金斯大学医学院开展了活体动物经胃腹腔镜手术,并于年发表了经口、经胃置人上消化道内镜，用内镜的电凝针切开胃壁．将胃镜经胃壁切口置人腹腔进行腹腔探查及肝活组织检查的动物实验报道[19]，从而正式提出了NOTESN这一概念,这也是第1次公布NOTES实验资料。同年印度N.Reddy和Rao进行了7例人体经胃阑尾切除术[20]。继之有学者分别发表了内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除及胆囊一胃吻合的动物活体生存实验，证实了NOTES技术的可行性[21，22]。法医院Marescaux领导的小组于年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术[20]。手术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。这是人类第1次完成的真正意义上的临床NOTES手术，是NOTES的一个里程碑。目前已有大量关于经自然腔道胆囊切除的动物研究实施。Park等进行了关于经胃胆囊切除及胆囊胃吻合术的活体猪研究。这项研究由3名外科医师和2名内镜医师进行．术中用针状玎在胃壁上打孔，然后用18mm气囊扩张打孔处至约2cm，并通过此切口置入软镜进行操作，气腹由软镜的充气通道维持。术毕用缝针或缝合器关闭胃壁切口。

同NOTES相比，TUES技术操作难度大为降低。脐部皱折部位切口愈合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，基本可以达到腹壁无瘢痕的美容效果。TUES用5mm腹腔镜引导进行手术，可以很好解决内镜下正位图像难以控制的问题，得到与平时腹腔镜操作时同样的手术视野，更适合腹腔镜外科医师的操作习惯。术野光亮度和图像清晰度比软性内镜大为增强。由于无须使用庞大、繁杂的内镜设备，节省医院的设备成本。另外，TUES手术所用的硬性普通腹腔镜器械也使腹腔镜医师更容易上手。

　　经脐入路内镜手术存在的主要问题是在脐部周围狭小空间操作时的器械冲突，以及相对于常规腹腔镜手术技术难度较大，需要训练和适应过程。扩大TUES应用范围还需要改进器械和进一步研究。使用改进的穿刺套管，取消了尾部的进气阀门，明显缩小了套管尾部直径，使器械操作时的外部冲突大为改善。

　　而外部冲突的另一来源是较大的腹腔镜摄像头和光纤。将CCD（一类成象器件）置于5mm电子腹腔镜前端，光纤置于腹腔镜尾部，则可以很好解决腹腔镜与光纤引起的外部器械冲突问题。我们近期完成了经脐入路内镜脾切除术的实验研究，用超声刀游离脾周围韧带，用直线切割吻合器处理脾蒂。超声刀和吻合器的使用标志着扩大TUES应用范围成为可能。新近国外作者报道了经脐入路腹腔镜结肠切除和胃袖状切除与胃束缚术治疗病态肥胖症。也许，TUES技术在不远的将来会成为微创外科领域的一颗新星。

综上所述，手术径路的改变，满足了一部分患者对美的特殊需求，因而有了进一步的发展；手术径路的改变，是形式上的改良，基本保留了原来的器械和手术流程，因而容易学习、掌握和普及；手术径路的改变，改变了原来的空间感觉和器械的位置关系，因而隐藏着一定的手术风险。相信随着器械的改进和手术经验的积累会使这一手术径路更具临床实用价值。

参考文献

HUANGZQ．Minimallyinvasiveshouldbeconceptionofsurgerydevelopment．ChineseJournalofMinimallyInvasiveSurgery，，1(1)：1-2．Chinese

MerescauxJ，DallemagneB，PerrettaS，eta1．Surgerywithoutsears：areportoftransluminalcho!ecystectomyinahumanbeing[J]．ArchSurg，，(9)：—．

ZorronR，MaggioniLC，PomboAL，eta1．NOTEStransvaginalcholecystectomypreliminaryclinicalapplication[J]．SurgEndosc，，22(2)：-．

ZoringC，MofidH，EmmermannA，eta1．Scarlesscholecysteetomywith