胰腺术后乳糜漏定义和分类标准争议中前行

乳糜漏是公认的有潜在高危风险的腹部手术并发症，最近的文献表明乳糜漏在胰腺术后患者中发生率可高达10%。而且随着扩大切除手术的应用逐渐广泛，乳糜漏的发生率还在逐渐增加。

认识乳糜漏

乳糜是存在于肠壁中的淋巴液，由淋巴乳液和甘油三酯（乳糜微粒）组成。乳糜由肠壁的淋巴管运送到肠系膜的淋巴管，并在那里汇合入乳糜池，通过胸导管进入静脉循环。

乳糜池的主要分支位于第一和第二腰椎的前方，而胰腺头颈部通常也位于此处。因此胰腺切除术，特别是胰十二指肠切除术很可能损伤到乳糜池的分支，造成乳糜漏，诱发营养不良并导致免疫功能受损。

ISGPS：「行业标准制定者」

ISGPS（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery，国际胰腺外科研究小组）这一组织由欧美、亚洲多个大手术量的胰腺中心（High-volumecenter）组成。

自其成立以来制定了许多胰腺外科领域的标准以及专家共识，比如：

胰腺术后并发症的定义、分类标准（如胰瘘，延迟胃排空，术后出血）；

边界可切除胰腺癌（Borderlineresectablepancreaticcancer）的定义；

扩大淋巴结清扫以及标准清扫的范围；

……

制定这样的标准对于比较、合并不同中心之间的研究结果具有重要意义。显而易见，ISGPS可谓该行业的「标准制定者」。

因此，当年ISGPS制定的乳糜漏的定义和分类标准这一分类标准出台后，立刻引发了胰腺外科领域的热烈讨论以及争相学习。

乳糜漏的定义和分类标准的具体内容

ISGPS乳糜漏的定义和分类标准具体内容如下：

质疑声音

但是对于这一新建立的乳糜漏的定义，也有很多胰腺外科医生存在一些不同意见。

近期，来自法国NiceSophia-Antipolis大学消化和肝移植外科的Debs博士团队对这一标准提出了质疑，相关letter发表在近期的Surgery杂志上。

其质疑点可概括为以下两大块：

1.术后第三天评估引流液为时过早

首先，ISGPS将乳糜漏定义为术后第3天或3天以后出现的乳白色引流液。但是，目前公认乳糜漏多出现于术后第5、6天。

另外，很多研究已经证实乳糜漏与经口饮食有关，引流液的性状也随着患者进食的改变而变化。

再者，有相当一部分患者因为延迟胃排空，在术后第三天尚未进食。

因此有理由怀疑，在术后第三天就对引流液进行评估是否太早？

2.一些重要因素未纳入评估选项

带管（引流管）时间延长（术后超过三周）是判断胰瘘是否为B级的重要指标。且由于很多患者最后会选择带管出院，带管时间和住院时间相比也就更能反映乳糜漏的严重程度。

然而，在年ISGPS制定的乳糜漏分级标准中并未纳入带管时间这一重要参数。

另外，这一分级标准也未考虑患者的全身表现和腹腔感染等参数，而这两者对乳糜漏严重程度的评判同样重要。

总结

目前看来，虽然ISGPS对于乳糜漏的定义和分类标准并不完善，但是这一共识对于各中心研究结果的比较、以及胰腺术后并发症的规范化管理有重要意义，是胰腺外科领域向前发展的重要一步。

其实，现代医学的发展，就是在不断地否定过去的自己，正如一个人的成长。

因此，在临床实践中我们一边要学习掌握这一标准，另一方面，要用怀疑的眼光和发展变化的眼光看待他，这样才有可能在其基础上制定出更加合理的定义和标准。

编辑：程培训

图片来源：Pexels

参考文献

1.DebsT,PetruccianiN,KassirR,etal.Chylousleakafterpancreaticresection:Agradingsystemwasneeded.Surgery.Jun8.pii:S-(17)-0.

2.BesselinkMG,vanRijssenLB,BassiC,etal.Definitionandclassificationofchyleleakafterpancreaticoperation:AconsensusstatementbytheInternationalStudyGrouponPancreaticSurgery.Surgery.Feb;(2):-.

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