重视慢性重症的防治

任建安

医院　

解放军普通外科研究所

　　在重症监护病房（ICU）里，常能见到一些长期滞留的患者，一住就是1周、2周或更长时间，全身插满各种导管，床旁放置各种生命支持仪器和监测系统。ICU医师与护士在顽强坚守，其他人也无良策，大会诊无数，人们各抒己见，但最后莫衷一是。患者器官功能每况愈下，最后油尽灯枯，生命之火慢慢熄灭。人们将该类患者统称为慢性重症。

　　1　对慢性重症的认识过程

　　文献中对慢性重症开始多是泛指，缺乏对其精确的定义。直到年，Girard和Raffin第一次提出慢性重症的定义。Desarmenien等认为，是ICU的进步创造了慢性重症这一新的疾病。若在20年前，这些重症患者多会在急性期死亡。而现在，这些患者在强大的生命支持手段的支持下得以存活，并长期依赖这些生命支持手段。

　　尽管对慢性重症定义中的时间仍有争论，一般认为，慢性重症是指一类在ICU长期停留（＞7天），且依赖生命支持系统的重症患者。时间可以是1周以上，也可以是2周，甚至是3周以上。生命支持系统则主要指呼吸机。

　　由于慢性重症医院的ICU长期住留，在欧美国家，甚至专门产生了收容慢性重症患医院（LTACH）和护理中心。国内尚未见这样的机构收治慢性重症患者，他们只能长期留住在ICU内。

　　近年来，为解决这类患者的医疗计费，并为医疗政策制定者提供依据，美国三角研究所（RTI）通过对ICU内和LTACH内慢性重症特点的调查，经过与相关专家讨论取得了共识，制订了详细的慢性重症定义。Kahn等在此共识的基础上，提出了适于临床研究的慢性重症定义。据此共识，慢性重症是指入住ICU至少超过8天，且具有以下五类情况之一者：①持续机械通气（连续96小时）；②气管切开；③脓毒症或其他严重感染；④严重的伤口；⑤多器官功能障碍，缺血性脑卒中和颅内出血。

　　Daniela在《新英格兰医学杂志》上呼吁要高度重视慢性重症的防治，要将有关慢性重症的概念、治疗和护理措施纳入教科书中，在住院医师的轮转中要加入有关慢性重症的治疗、沟通技能等相关训练。

　　2　慢性重症的危害

　　医院的Nelson说：“慢性重症应该是个病，就病死率和对生活质量的影响来看，它比癌症还糟糕。人们知道癌症，因为他们听说过，但他们从来没听说过慢性重症。我们重症医学的医师创造了慢性重症，每天面对他们时很痛苦，为慢性重症设立的LTACH只是让他们在我们的视野里消失”。

　　Kahn等通过对美国五个州连续2年的资料总结后推算，美国每年约有15万人死于慢性重症，增加相关医疗费用达亿美元。这些费用其实仅仅是冰山一角。这些慢性重症患者住院后只有1/5能离开ICU，其余的均需转入LTACH或相应的护理中心。他发现，由于ICU医师没有随访的责任与习惯，医院后的结果不定，费用也很难推算。

　　既往研究表明，慢性重症转出ICU后1年内的病死率高达50%，与住院时慢性重症病死率相当。LTACH的建立，虽可将这些医院。可以想象，其费医院内的费用。

　　3　慢性重症的防治

　　3.1　病因治疗是根本

　　部分慢性重症患者是病因不明但因为生命征不平稳或器官功能障碍而入住ICU。这类患者可由ICU会诊转入或由急诊直接收入ICU，首诊医师不是相应的专科医师，因此，病因治疗可能被拖延，甚至是忽略。这类患者入住ICU时多并发有休克、急性呼吸功能障碍（ARDS）或急性肾功能障碍等，ICU医师对该类患者往往有较好的复苏与支持策略，患者可能会迅速好转并稳定。此时，是病因诊断与治疗的重要时机，如果错过就可能会造成病情迁延，最终进入慢性重症状态。多器官功能障碍以及后期发生的其他并发症甚至会掩盖患者的真正病因。

　　凭借着强大的器官功能支持能力，ICU医师可在短期内维持患者生命体征的平稳和相对稳定器官功能障碍，ICU医师不能满足于此。有经验表明，这种支持能力可能在1周甚至2～3周内有效，若不能发现病因并针对其治疗，患者情况就会急转直下，最终进入慢性重症状态而不治。

　　对病因不明的慢性重症患者仍要采用最原始的方法，详细地询问病史。对气管插管或神志不清而无法获得理想病史的患者，应在其清醒而未行气管插管或气管切开前尽可能多地获得病史。若无法通过患者获得详细病史，则应通过其家人或友人了解其患病情况、生活与用药习惯，这都有助于病因的诊断以及依据此决定进一步的检查。

　　近年来，高血压患者长期口服阿斯匹林，其可能的并发症包括消化道出血与小肠穿孔。患病前长期的腹泻与慢性腹痛史，多可提示克罗恩病的梗阻与慢性穿孔。甚至近期的肠镜与自我灌肠也能提示可能的结肠穿孔。忽略这些因素，就有可能导致病因迟迟不能明确。

　　及时进行必要的影像学检查。医疗技术的进步已使ICU患者可以获得床旁B超和胸片检查，甚至能得到内镜检查。但不能满足于此，应积极创造机会，在移动式呼吸机的支持下，力争进行相应的CT扫描、核磁共振或造影检查。这些检查将会为病因治疗提供重要的线索与证据。如在临床怀疑肠瘘时，单纯依赖口服美兰溶液充其量只能知道有无肠瘘，但无法提示肠瘘的部位和引流是否满意。只有搬动患者进行消化道造影或经引流口和瘘口造影，才能明确肠瘘的部位与引流情况。若怀疑腹腔感染，则需尽快进行腹部CT检查，从而了解有无腹水与脓肿以及这些病变的分布情况。当腹腔感染时，肠道多有不全梗阻，肠道积气较多，单纯依靠B超很难发现肝肾隐窝、盆腔、肠襻间和腹膜后的脓肿。CT与B超相结合更有利于腹腔脓肿的发现与引流。若患者伴有出血，不能满足于临床的填塞加压止血，还应检查凝血功能、进行血管造影，找到出血部位，进行相应的栓塞止血。必要时，还可剖腹止血。

　　3.2　预防并发症是关键

　　机体的代偿功能是有限的，特别是心、肺和肾功能，不可能无限制地耐受多次打击。对首次打击，机体往往有较好的代偿功能。若创伤轻微，患者年轻，营养状态良好，机体可迅速恢复，故有快速康复一说。但若这些器官既往已有慢性病变或功能障碍，机体几乎不堪一击。若再合并糖尿病、肝硬化和高血压等慢性疾病，其机体的耐受能力会更明显减弱。此时，各种常见的并发症对机体往往是致命的打击。在各种并发症中，医院获得性感染是最需要预防的并发症。感染并发症包括血管内导管相关感染、通气相关性肺炎、第三类型腹膜炎、泌尿系感染和压疮感染等。这些并发症均可诱发机体的过度炎性反应，导致长期的多器官功能障碍、免疫抑制、蛋白质分解代谢加剧、肌肉萎缩和认知功能障碍等，而这些又都是慢性重症最典型的特点。Mira等认为，社区获得性感染和入住ICU医院获得性感染，可导致机体表现为持续炎性反应、免疫抑制和蛋白质分解综合征（PICS），是导致慢性重症的主要原因。由PICS导致的慢性重症可认为是慢性重症的一种主要亚型。

　　通过医院获得性感染的早期预防可有效预防慢性重症的发生。这些有效措施包括早期复苏、复苏后限制性液体治疗、机械通气时小潮气量高频通气、避免过度镇静以及尽量早期活动等。

　　3.3　高度重视液体治疗

　　有些因操作不当也会加重机体的应激，导致慢性重症状态进一步加重。如水过多或脱水均可导致器官功能损害，进而加重多器官功能障碍。而这可能是压倒慢性重症患者的“最后一根稻草”。其导致器官功能障碍的机制可能是通过损伤相关分子模式（DAMS）诱发机体的过度炎性反应。

　　最常见的是水过多。水过多又可分为处理慢性重症合并各种并发症时的急性水过多，也包括慢性重症日常治疗中日积月累的慢性水过多。容易出现急性水过多的环节包括脓毒症的早期复苏、术中或术后并发出血的止血过程。急性水过多可导致左心负荷增加和左心功能不全，这在心功能不全的老年患者特别容易发生。水过多的患者会出现肺水肿，表现为严重的低氧血症、呼吸困难和粉红色样痰，甚至是痰中带血。慢性水过多则表现为组织间隙水肿，甚至是肠壁水肿和低蛋白质血症，患者逐渐出现多器官功能障碍的加重。当合并有肠功能损伤时，出现营养物质吸收障碍，可进一步加重低蛋白质血症，导致血胶体渗透浓度下降，血管内水进入组织间障，与慢性水过多形成恶性循环。

　　准确记录重症患者的出入量是正确液体治疗的前提。要认识到脓毒症液体治疗中阶段性治疗的特点。在脓毒症液体复苏成功后，就要控制输液量，并尽可能早地实现液体治疗的负平衡。将早期复苏过程中输入的液体排出来，减轻水过多对患者的危害。达到整个治疗期间液体治疗的总平衡。同样，在处理慢性重症出血的患者，要依据血红蛋白水平、出血情况进行液体治疗，避免出现“出的少补的多”的过度输液现象。限制性补液是慢性重症防治的重要策略。

　　3.4　希望在于逆转器官功能障碍与分解代谢

　　Mira等认为，PICS合并的慢性重症是慢性重症的主要亚型。我认为，PICS其实也是大多数慢性重症发生的主要病理生理机制。

　　机体在受到首次打击后，表现为促炎和抑炎反应。若病因得以去除，如有效地控制感染源和控制损伤的措施，患者多可顺利恢复。若患者既往有慢性器官功能障碍或疾病创伤较重，表现为持续过度的炎性反应或出现各种并发症，导致机体受到反复的打击，患者则表现持续反复的过度炎性反应。这些炎性因子如TNF、IL-6等或抑制机体肝正相蛋白的表达，促进机体的分解代谢加剧。

　　另一些炎性因子则可能导致免疫功能的抑制。Mira等发现，骨髓来源的抑制性细胞（MDSC）的过度分泌是导致PICS的主要原因。在正常情况下，髓系来源的前体细胞（IMC）会分化成粒细胞、树突细胞和巨噬细胞，这些细胞再进入器官组织发挥正常的免疫功能。一旦感染、创伤等应激打击后，IMC会停留在MDSC阶段并分泌入血和组织，这些细胞分泌的细胞因子均可导致免疫抑制。针对阻断这些因子释放所设计的靶向药物是未来逆转慢性重症的希望所在，但其仍在试验阶段。

　　在当前阶段，尽早恢复肠内营养是逆转慢性重症的重要措施。重症患者在经历感染创伤等应激后，特别是经历休克所合并的缺血-再灌注后，肠道屏障会受到破坏，随之而来的就是肠道内菌群或毒素易位，使肠道成为导致多器官功能障碍的发动机。

　　理论与临床实践均证明，早期恢复肠内营养是防止肠道屏障功能障碍的有效措施。其不仅可阻断肠源性感染导致的持续炎性反应，而且还可促进肠道功能恢复，改善患者的肝功能，促进合成代谢的恢复。

　　由于慢性重症患者多合并不同程度的胃肠道功能障碍，早期开展肠内营养有一定的难度，需要我们结合患者胃肠损害的部位与程度，在给予营养的途径和配方上进行选择。在患者合并有消化液的分泌不足或丢失时，要选择预消化的多肽配方。若患者合并高酯血症，则应选择低脂配方的肠内营养液或减少高脂配方肠内营养液供给的总量。若患者消化功能完整或胃肠功能完全恢复，则可考虑给予含膳食纤维的肠内营养液。

　　对生化指标或器官功能指标变异的忽略，也是导致慢性重症持续的重要原因之一。要注意观察某一异常指标的连续变化，推测可能发生的并发症，并加以干预。要注意将异常指标联系在一起进行分析，如低蛋白质血症、凝血机制障碍以及他们之间的组合常提示分解代谢的持续、营养物质吸收障碍或营养支持的方式和配方不当。

　　3.5　心理干预、交流和多学科合作

　　谵妄与抑郁是慢性重症患者常见的症状。在早期，特别是手术后、休克与复苏、接受各种器官功能支持手段、高热与酸碱、水电质严重紊乱时，加之时间的频繁转换，患者极易出现烦躁与谵妄等精神症状。若不及时纠正，将导致交感神经系统极度兴奋，能量大量消耗和心肺功能损害。经过反复打击后，患者往往表现为抑郁，与医护人员几无交流，甚至至爱亲朋也无法激发患者生的希望。表现为四肢无运动，肌肉萎缩，直至肌力全无，呼吸完全依赖呼吸机辅助。这与传统的单一生理医学模式思想指导下形成的治疗习惯有关。由于缺乏激发患者的主动配合，不用说主动的肢体运动，就连主动呼吸和咳嗽都没有，患者表现为万念俱灰。若不设法改变这种状态，而只处理各种生理异常，各种并发症仍会不停出现，并持续存在，最终导致慢性重症恢复无望，导致治疗失败。

　　医务人员与患者和家人的交流，以及他们之间的相互交流是处理慢性重症的重要环节，也是防范医疗纠纷的重要措施。即使在欧美国家，有关重症患者的交流亦始终存在着矛盾。首先是医师与护理人员交接班要充分交流，这包括每天交班和医疗机构间的转诊。ICU要建立随访制度，了解和指导转出ICU患者的治疗；其次是医师与患者或家人的交流。而对重症患者，家人多缺乏必要的知识和心理的准备。要充分告知患者和家人慢性重症的存在和可能的结局，综合患者身体、经济状况、宗教信仰和民族习惯，做出是否继续治疗和中止治疗的决定。

　　由于慢性重症多为ICU内也是全院最危重的患者，病变涉及的器官多，相关专科理论与技术进展较快，各种检查与治疗方法有其优势与不足。以重症医师、内外科专科医师、护理人员和心理社会工作人员组成的团队进行定期会诊讨论是防治慢性重症的有效方法。

　　4　结语

　　所要强调的是，久拖不决是慢性重症最后治疗失败的重要原因。无论是病因治疗，还是并发症的防治以及逆转器官功能障碍，都要通过多学科团队的合作，尽可能早地发现病因、尽可能早地发现并处理并发症、尽可能早地恢复肠内营养和尽可能早地进行功能锻炼。

参考文献

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原文参见：肠外与肠内营养.;24(1):1-3,9.