阑尾ldquo集结号rdquo

导读：超声医生都了解阑尾对腹部急诊的意义，识别异常阑尾，找到正常阑尾，是每个超声医生必备的基本技能，对诊断及鉴别诊断都具有非常重要的意义。有学员戏称：夜班找阑尾的能力，相当于街头混战中的板砖，一“砖”在手，夜班无忧。虽有夸张，却也道出了阑尾在急诊超声中的重要性。今天，我们就来总结一下阑尾炎的超声诊断，太全面！

急性阑尾炎的概念

急性阑尾炎即阑尾的急性化脓性感染，是腹部外科最常见的疾病之一，排急腹症的首位（占1/4）。好发于青壮年；起病急，进展快，如延误诊断或处理不当，可出现严重的并发症，如腹腔脓肿、门静脉炎、肠瘘、粘连性肠梗阻等。

解剖及病因病理

阑尾又称蚓突，是一条细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，一端连于盲肠，另一端是盲端；外径约4～6mm，内径≤3mm，平均长约50～mm；分根部、体部和尖部。根部开口于盲肠后内侧壁，尖端游离，可指向各个方向；阑尾位置变化多端，一般以回肠后位和盲肠后位最多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠前位。阑尾管壁组织结构和胃肠道一样，由粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层组成，其中粘膜层由上皮、固有层和粘膜肌层组成。

阑尾腔梗阻和细菌感染是引起急性阑尾炎两个主要病因。病理学上分为单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎和阑尾周围脓肿四种类型。

临床表现

急性阑尾炎临床表现与病理类型密切相关。其典型表现：转移性右下腹痛；右下腹肌紧张、压痛和反跳痛；血中性白细胞升高。其他症状有胃肠道症状（如恶心呕吐、腹泻等）、发热等。

正常阑尾的声像图表现

正常阑尾扫查的意义：鉴别诊断

用高频探头扫查

1、右下腹腔于回盲瓣远侧与盲肠盲端内后上方之间显示纵断面呈一条纤细长条状、或呈蚯蚓状、或呈迂回盘状低回声管状结构，管腔外径（直径）≤6mm，管腔内径≤3mm，长约50～mm；儿童或部分瘦长体形者可达mm以上。横断面呈圆形或椭圆形小同心圆改变。大多位于回盲部肠管下方、髂血管前方；如有腹水衬托，则阑尾显示更清晰（图1：A、B、C）。

图1：正常阑尾（A、B：纵切面；C：横切面）

2、正常阑尾管壁结构呈五层回声：从内向外第一层呈强回声带为粘膜层；第二层呈低回声带为粘膜肌层；第三层呈强回声带为粘膜下层；第四层呈低回声带为肌层；第五层呈强回声带为浆膜层（图2：A、B）。其中第二层粘膜肌层较薄部分不易显示，使正常阑尾管壁呈“强-弱-强”三层回声（图3:A、B）。

图2：正常阑尾结构呈五层回声（呈“强-弱-强-弱-强”）

（A：纵切面；B：横切面；APP示阑尾）

图3：正常阑尾结构呈三层回声（呈“强-弱-强）

3、正常管腔可有三种回声分布：一是少量液体呈条状液性带，宽度≤3mm；二是气体、少量肠内容物或小粪石呈条索状强回声带或斑点回声，气体后方伴多重回声；三是阑尾腔呈闭锁状态时粘膜呈线状均匀强回声带（图5:A、B、C、D）。

图5：正常阑尾腔内回声

（A：气体；B：液体；C：粘膜线；D：肠内容物或小粪石）

4、用探头挤压阑尾或嘱病人作深呼吸运动，阑尾移动明显，活动度大；部分可见阑尾腔内液体或气体流动征象，但不易显示阑尾壁蠕动征象。

5、各年龄段正常阑尾大小差异较大，其中幼儿正常阑尾相对粗大，管径粗1～2mm，管壁结构回声清晰；而老年人则相对细小，管径细1～2mm，管壁结构回声欠清晰,管腔消失,呈条索状强回声改变（图6:A、B）。

图6：正常阑尾（不同年龄）（A：幼儿；B：老年人）

6、正常情况下阑尾系膜一般不易显示，常在腹水衬托下可显示。

急性阑尾的声像图表现

典型图像

1、阑尾形态增粗、肿胀，直径＞6mm；管壁增厚水肿，厚度＞3mm，部分呈“双层”或多重回声改变。

2、除穿孔外，阑尾管壁回声连续完整，粘膜回声明显增强。

3、阑尾内腔增宽，内径≥4mm；腔内回声不均匀，多数为液性内容物回声；当阑尾腔有粪石时，则呈现大小不一的强回声斑点，后伴声影，可嵌顿于根部、尖部。

4、阑尾周围系膜常不规则增厚，呈条索状强回声包块样，CDFI阑尾壁和周围系膜血供丰富，血流信号增多；阑尾位置固定，不随探头挤压和呼吸运动而移动；探头挤压局部压痛明显。

5、右下腹腔多数可见游离液体积聚，宽度一般≤30mm；如伴阑尾穿孔，则腹腔内见较多游离液体，宽度可≥50mm。

6、当阑尾穿孔包裹时，则于回盲部周围呈大小不一不规则含液性包块形成，阑尾被包裹于其中。

7、部分炎症严重者回盲部肠管及下腹腔小肠管可轻度扩张，肠壁水肿增厚；周围肠系膜、大网膜水肿增厚，伴肠系膜淋巴结肿大。（图7：A、B、C、D）、（图8：A、B、C、D）

图7：急性阑尾炎超声表现

（A：纵切面；B：横切面；

C：阑尾腔积脓；D：阑尾扭曲成团）

图8：急性阑尾炎超声表现

（A、B：阑尾腔粪石；B：阑尾血流信号；

C：阑尾周围积液；D：阑尾周围包块）

超声分型

1、单纯性阑尾炎（图9：A、B）：阑尾形态稍增粗肿胀，直径大多≤8mm，形态管壁水肿呈低回声，腔内回声分布尚均匀；其周围游离液体较少或不明显。

2、化脓性阑尾炎（图10:A、B）：阑尾形态明显增粗肿胀，直径大多≥10mm，管壁呈“双层”壁；阑尾内径≥4mm，腔内张力较高，充满液性无回声区，内见细小点状回声漂浮，部分可见散在强回声斑点沉积；纵断面呈蚯蚓状或棒槌状，横断面呈典型的“双环征”（大环套小环）。右下腹腔内多数可见较多游离液体无回声区积聚。

3、坏疽性阑尾炎（图11：A、B）：阑尾形态明显肿胀失常，管壁明显增厚，厚度≥5mm，层次不清，腔内强弱不均匀，粘膜强回声带不连续，呈节段性中断改变；阑尾周围系膜、大网膜常明显水肿增厚，相互粘连呈蜂窝状包块回声；右下腹腔内常见较多游离液体无回声区积聚。

4、阑尾周围脓肿（或阑尾周围炎性包块）：右下腹回盲部周围见境界不清、大小不一、形态不规则、回声强弱不均包块形成；周围见回盲部肠管、肠系膜、大网膜水肿增厚，相互粘连包裹；阑尾常被包裹于其中或挤压于一侧，形态结构不清，管壁连续中断，与包块沟通。脓肿表现为包块内以液性内容物为主，并可见液体流动征象；个别可见粪石沉积于脓腔内；超声血管造影脓肿包块边缘呈明显增强，中央形态不规则、大小不一的无增强区（图12:A、B、C）。炎性包块则表现为阑尾被周围大网膜肠系膜包裹形成大小不一强回声为主蜂窝状包块，内无明显液性腔形成；周围见回盲部肠管相互粘连成团（图13）。

图9：急性阑尾炎（单纯性）

（A：二维超声图；B：术后标本图）

图10：急性阑尾炎（化脓性）

（A：二维超声图；B：术后标本图）

图11：急性阑尾炎（坏疽性）

（A：二维超声图；B：术中标本图）

图12：阑尾周围脓肿

（A：阑尾周围脓腔形成；

B：脓腔内粪石C：超声血管造影表现）

图13：阑尾周围炎性包块

注急性阑尾炎的超声诊断标准

①阑尾管腔外径＞6mm；②阑尾管腔内径≥4mm；③阑尾管壁厚度＞3mm；④阑尾周围系膜回声增厚增强，CDFI局部血流信号增多；阑尾位置固定，不随探头挤压和呼吸运动而移动；⑤相应的临床表现。

其中第①、⑤条是必备条件，加上②、③、④条中的一条即可诊断急性阑尾炎。

请注意

以上急性阑尾炎的超声诊断标准，是笔者二十余年的经验总结，采用了95%的可信区间，符合绝大部分阑尾炎的诊断，请同仁们多提宝贵意见及建议。

正常阑尾的探查看似与临床需求无关，实际上在超声诊断中起着非常重要的鉴别诊断作用，同时，正常阑尾的探查水平直接体现着急性阑尾炎的诊断水平，间接地影响着临床的诊治水平。

特殊类型阑尾炎

一、小儿急性阑尾炎

小儿急性阑尾炎是小儿常见的急腹症之一，易引起坏死穿孔而并发腹膜炎，危险性较大。其特点是临床表现不典型，进展快；阑尾炎症呈局限节段性，以尖部炎症多见；腔内大多数伴粪石回声（图1:A、B）。因此检查时必须显示阑尾全貌，尤其是对阑尾尖部的显示，以免漏诊。

图1小儿急性阑尾炎

（A：阑尾腔内粪石嵌顿；B：阑尾尖部局限性炎症）

二、老年人急性阑尾炎

老年人身体反应低下，阑尾炎时临床表现轻，而阑尾病理变化重，易发生坏死、穿孔。因此易被忽视和延误诊断。因此对腹痛、发热来检查的老年病人，阑尾必须作为常规超声检查项目，避免漏、误诊。另有部分老年人患肠道肿瘤（主要为回盲部或升结肠肿瘤）伴感染或肠梗阻时可引起继发性急性阑尾炎，临床表现和超声表现都与急性阑尾炎相似，使肠道肿瘤漏诊而产生误诊误治，增加了医患纠纷的风险。对老年人急性阑尾炎也需要排除回盲部或升结肠肿瘤。

三、妊娠期阑尾炎

妊娠使子宫逐渐增大，盲肠与阑尾的位置也随着向上、向外、向右移位。超声检查时正常阑尾被子宫挤压而不易显示。通常于右中上腹外侧、以右肾和结肠肝曲作为定位脏器来找寻盲肠和阑尾。

四、异位急性阑尾炎

异位急性阑尾炎并不少见，主要因盲肠位置变异导致阑尾位置异位。原因有先天性内脏反位、肠转位不良、移动性盲肠等，可造成阑尾炎的诊断困难，甚至手术失误。主要有以下几种：

1.盲肠后位（或腹膜外位）阑尾炎（图2;图3:A、B）：是指阑尾位于盲肠或升结肠的后方，其尖端指向上或上外。常见于肥胖体形者。超声检查注意事项：在找到盲肠盲端后或阑尾开口处向内下扫查时未发现阑尾，则要考虑盲肠后位（或腹膜外位），应采用将探头沿盲肠盲端或阑尾开口向外上侧作倾斜追踪扫查，可显示阑尾尖端朝上，沿盲肠升结肠后方的走行。盲肠后位（或腹膜外位）的急性阑尾炎常伴发回盲部升结肠肠管壁和周围系膜水肿增厚。当阑尾根部开口找寻困难时，可直接在回盲部升结肠后外侧找寻阑尾，也可提高对盲肠后位（或腹膜外位）阑尾炎的显示率。

图2异位急性阑尾炎（盲肠后位）

图3急性阑尾炎（腹膜外位）

（A：低频扫查；B：高频扫查）

2.盆位阑尾炎：盆位主要见瘦长体形者和小儿。因盲肠较长使其盲端位于右侧盆腔内，导致阑尾被挤压缩在右侧骼窝及盆腔内，其上方被大网膜、小肠和部分乙状结肠遮盖。在正常情况下超声也不易找到正常阑尾，急性阑尾炎时其上方大小肠保护性覆盖更明显，超声显示率不高，易漏诊。超声检查的注意事项：可利用高频矩阵探头的高穿透性，重点扫查右侧骼窝和盆腔，会发现部分肿胀阑尾位于右侧盆腔内或右侧髂窝，位置固定，其上方有肠管或大网膜覆盖。经腹无法清晰显示的而又怀疑急性阑尾炎，可行腔内超声（女性经阴道、男性经直肠）检查，可提高对盆位急性阑尾炎的检出率（图4：A、B）。

图4急性阑尾炎（盆位，经阴道检查）

（A：纵切面；B：横切面）

3.高位（肝下）阑尾炎（图5：A、B）：是指阑尾位于肝下或右肾前方，其尖端一般朝上。主要是由于盲肠位置过高或因盲肠过长翻转所致。当其发生急性炎症时，临床上常没有转移性右下腹痛，而表现持续性右上腹痛或右侧腰背部痛，易误诊为胆绞痛或肾绞痛。检查注意事项：首先要确定回盲部的位置，如果能确定盲肠位于右中上腹腔内，则找寻高位阑尾比较容易。当不能确定回盲部的位置，则要在腹痛区域仔细检查，以期发现肿胀的阑尾。当右上腹痛病人排除胆肾疾病时要考虑有高位阑尾炎的存在可能。如果怀疑高位阑尾炎而不能显示，则可采用超声下生理盐水灌肠充盈大肠以确定回盲部位置，进一步找到阑尾。

图5急性阑尾炎（高位，阑尾位于右肾前方）

（A：低频扫查；B：高频扫查）

4.左位急性阑尾炎（图6：A、B）：左位阑尾是指阑尾位于左侧腹腔内，一般于左下腹多见，也可位于左中上腹。主要是回盲部旋转不良、全内脏反位引起的。在异位阑尾中最少见，因此在实践中漏误诊也最多。左位阑尾检查注意事项：超声检查发现左侧腹腔内和急性阑尾炎相似的条索状包块，应考虑左位阑尾炎存在可能性。如要确诊则须采用超声下生理盐水灌肠充盈大肠证实回盲部和阑尾位于左侧腹腔内。

图6急性阑尾炎（左位）

（A：二维超声图；B：术中标本图）

阑尾超声检查操作技巧

急性阑尾炎超声诊断率的高低取决于超声对正常阑尾的检出率。随着超声仪器分辨力不断提高和超声大夫技术及认知水平不断提升，超声对正常阑尾的检出率越来越高。目前临床上已基本认可超声对急性阑尾炎的诊断价值。但仍有部分正常阑尾不易检出，其客观原因是病人肥胖、回盲部肠腔胀气和阑尾异位；主观的原因是对回盲部阑尾超声解剖认知不够，操作技术水平不全面。因此良好的操作技巧和细致的辨别能力是提高正常阑尾检出率的必备条件。

1、对位于右下腹的正常位置的阑尾，寻找阑尾的标准是找寻阑尾根部在盲肠的开口。一般遵循从升结肠－回盲瓣－盲肠－阑尾的次序进行扫查。具体操作方法：先用低频探头在右侧腹部自上而下作纵切垂直扫查，首先显示呈袋状管腔的升结肠；再向下移动探头，可见肠管逐渐变小并消失，呈“盲端”感，此为盲肠。然后换成高频探头在盲肠部位寻找阑尾，可有三种方法：一是先找到回盲瓣。当升结肠粪便及气体较少时于升结肠内横断面呈同心圆环状肠管，将探头转成纵断面显示和升结肠回肠相连接，此即为回盲瓣，其下方就是盲肠。然后从盲肠盲端从外侧逐渐向内侧倾斜扫查，不大范围移动探头，在盲肠盲端内上方找到与盲肠相连的条索状管腔，并追踪至尖端，即为阑尾。二是直接在确定的盲肠盲端从外侧逐渐向内侧倾斜扫查，在盲肠盲端内上方找到与盲肠相连的条索状管腔。三是直接在盲肠盲端周围寻找条索状或小同心圆管腔，逆行追踪至盲肠开口相连接处。三种方法根据实际情况可相互结合使用。

2、对右下腹回盲部未能找到阑尾，则应考虑异位阑尾可能，可按上述异位阑尾炎寻找方法进行检查。

3、同时要排除腹部其他相邻脏器有无病变，如右侧泌尿系疾病、女性右侧附件疾病、腹腔内肠道疾病及腹壁病变等；尤其是回盲部和升结肠肿瘤会引起继发性阑尾炎而产生误诊误治。

注意

虽然我们从理论上探讨寻找阑尾是比较简单的，但实际情况非常复杂，超声医生对回盲部肠管及阑尾的认知水平和操作技巧、病人的条件、超声仪的分辨力等综合因素均会影响阑尾的检出率。因此勤练习、多反馈、重积累是提高急性阑尾炎诊断率的关键。

作者：陆文明(医院超声科)

来源：超声俱乐部

转自：功能科超人