重肝在线第46期邬小萍教授一例缓

临床白癜风研究专家 https://m-mip.39.net/czk/mipso_5941903.html

“重肝在线”栏目是由全国疑难及重症肝病攻关协作组及中华医学会肝病学分会重肝与人工肝学组主办，北京肝胆相照公益基金会、北京医药科学技术发展协会承办，段钟平教授、韩涛教授任总编辑，陈煜教授任执行编辑，孔明教授任秘书。专栏聚焦肝衰竭、人工肝等重症肝病领域的国内外最新学术进展，旨在传播肝病相关新技术、新药物、新方法、新思路，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台。

本期“重肝在线”，我们邀请到医院感染科邬小萍教授、付吉伟医师进行病例分享，首都医科医院陈煜教授进行点评，为我们对一例肝衰竭人工肝救治及随访过程进行分享，以帮助大家拓宽知识面，提高临床思维能力。

肝衰竭是以重度消化道症状、黄疸、凝血功能差、肝性脑病、腹水等一系列症状为临床表现的疾病，死亡率高，救治难度大，其中慢加急性肝衰竭3月内死亡率高达50%-90%[1]，尤其是PTA≤20%的晚期肝衰竭，预后极差。近年来随着人工肝技术的成熟开展，肝衰竭的治疗出现了新的转机，越来越多的重症肝衰竭患者得到了有效的救治。现将医院成功救治的一例重症肝衰竭在此报道。

1.临床资料

患者32岁男性。因“腹胀、肤黄、尿黄10余天，发热1天”入院。医院住院治疗，查肝功能：总胆红素（TBIL）umol/L、直接胆红素（DBIL）umol/L、谷丙转移酶（ALT）U/L、谷草转移酶（AST）U/L，乙肝五项：小三阳，乙肝病毒DNA2.17×IU/mL，上腹部磁共振提示肝硬化、门脉高压、脾大及少量腹水。予以恩替卡韦（ETV）抗病毒、护肝、退黄等对症支持治疗后病情继续发展，遂于年3月6日前来我院治疗。

既往史

乙肝病毒携带史7年，未抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病等特殊病史，无手术、外伤史，无过敏史。无肝炎、肝硬化、肝肿瘤等疾病家族史。

查体

神志清楚，精神差。全身皮肤、巩膜黄染。心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹软，轻度压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（+），肠鸣音正常。余无特殊。

辅助检查

-03-06

血生化：白蛋白（ALB）30.7、TBIL.0umol/L、DBIL.8umol/L、ALTU/L、AST80U/L、肌酐（SCR）64.5umol/L、钾3.8mmol/L、钠mmol/L；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）26.6s、凝血酶原时间活动度（PTA）26.8%；

血常规：白细胞（WBC）9.2×/L、红细胞（RBC）4.54×/L、血红蛋白（HB）g/L、血小板（PLT）×/L；

乙肝病毒DNA24.81×IU/mL；

甲胎蛋白（AFP）ng/mL；

降钙素原（PCT）0.3ng/mL；

上腹部CT（平扫+增强）：1、肝脾异常改变，符合肝炎后改变。2、胆囊炎改变。3、腹腔内少量积液。

心电图、心脏彩超未见明显异常。

2.治疗与随访

2.1住院治疗情况

患者入院时腹胀、乏力、皮肤巩膜重度黄染，肝功能回示胆红素处于高水平、凝血功能差，查体腹部膨隆伴有全腹部轻度压痛、移动性浊音阳性，影像学提示肝硬化合并腹水，结合既往乙肝病史诊断考虑：1、慢加急性肝衰；2、乙型肝炎后肝硬化失代偿期；3、自发性腹膜炎。

给予富马酸丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒，注射用头孢曲松钠抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，异甘草酸镁注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液、注射用门冬氨酸鸟氨酸、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸护肝退黄，补充白蛋白、利尿，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊调节肠道菌群，乳果糖通便等对症支持治疗，4天后复查肝功能胆红素明显升高、凝血功能差，遂于-03-11行第一次人工肝治疗。

人工肝治疗后患者消化道症状改善但总胆红素反弹明显，复查炎性标志物升高，提示感染控制不佳，更换哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗，加用前列地尔改善循环，并于-03-18行第二次人工肝治疗。

-03-21患者出现嗜睡、记忆力减退、计算力下降，查体扑翼样震颤阳性，血氨.7umol/L，发生肝性脑病，立即给予降血氨、降颅压、通便等治疗，复查相关检验指标，白细胞、降钙素原仍处于高水平，考虑感染未有效控制，感染导致病情恶化，遂将抗生素更换为比阿培南，同时使用丙种球蛋白提高免疫力，于-03-23行第三次人工肝治疗，随后患者肝性脑病症状明显好转，食欲较前有较大改善。治疗期间患者病情于-04-02发展至最高峰，TBILumol/L、DBILumol/L，PT37.2S、PTA20%。

于-04-07行第4次人工肝治疗，患者病情得到有效控制，总胆红素水平开始缓慢下降，凝血功能逐渐改善，恢复期间抗生素逐渐降阶梯以及加强补充纤维蛋白原、输血浆、改善循环等对症支持治疗。

经长达近4月的治疗，患者于-07-04出院，精神、食欲等一般情况恢复尚可，皮肤、巩膜黄染较前明显减退，复查肝功能TBIL.1umol/L、DBIL.4umol/L，凝血功能PT25S、PTA29%。患者住院期间肝功能及凝血功能变化见表1。

2.2门诊随访情况

院外患者定期门诊复查，长期予以TAF抗病毒、熊去氧胆酸片护肝、退黄、补充白蛋白等治疗。出院半年后患者精神、食欲可，复查肝功能TBIL89.4umol/L、DBIL49.9umol/L，凝血功能PT19.3S、PTA41%。患者门诊随访期间肝功能及凝血功能变化见表2。

3.讨论

肝衰竭病情重、进展快、死亡率高，目前治疗肝衰竭主要有内科综合治疗、人工肝以及肝移植三种治疗手段。人工肝是治疗肝衰竭的重要方法，其治疗机制是暂时替代衰竭肝脏的部分功能，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生和肝功能恢复创造条件。

引起肝衰竭的病因多种多样，在我国多见于乙肝患者。乙肝病毒免疫激活引起炎症因子风暴导致肝细胞迅速大量坏死是肝衰竭进展快、病情重的原因之一，所以早期使用激素抑制免疫激活以及人工肝清除炎性因子可以有效阻止病情进展。同时，快速、有效地抑制乙肝病毒复制有着举足轻重的作用。感染的发生可以导致肝衰竭病情迅速恶化，预防感染，及早发现感染并有效控制是至关重要的环节。肝脏修复需要大量能量及蛋白的供应，及时补充白蛋白不仅是机体合成需要，且可以吸附胆红素作为清除胆红素的重要载体。

在治疗中需密切监测肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生并有效处理。病情恢复期黄疸消退缓慢甚至出现平台期，使用药物改善肝脏循环有一定疗效。

肝衰竭治疗难度大，重症肝衰竭治疗更加棘手，此病例的成功救治希望提高临床中重症肝衰竭治疗信心，启发新的治疗思路。

4.病例点评

陈煜教授：慢加急性肝衰竭（ACLF）是发生在慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿，是最为常见的肝衰竭类型，病情进展快，病死率高。该患者经过内科综合治疗联合人工肝治疗后，历时4个月后，患者的总胆红素水平下降至峰值的50%以下，但PTA水平持续波动在20%-30%之间。按照最新的ACLF动态预后分型标准，该患者属于缓慢持续型（E型），即在诊断ACLF后，病程持续至12周时，PTA仍≤40%和/或TBIL进行性升高或者下降程度50%峰值水平，病情迁延未愈，但未发生死亡或肝移植。这部分患者肝脏恢复时间较长，在病程持续超过12周以后，一部分患者随时可能出现新的并发症，导致病情恶化，最终死亡或肝移植；另一部分患者可能在控制临床症状和并发症后，即使肝功能指标未达到完全恢复标准，在做好宣教后，该医院或者居家休养，定期门诊复查、随诊，不必持续住院治疗，最终也能达到胆红素水平下降至峰值的50%以下，并且PTA恢复至40%以上。

参考文献：[1]JalanR,GinesP,OlsonJC,MookerjeeRP,MoreauR,Garcia-TsaoG,etal.Acute-onchronicliverfailure.Journalofhepatology.;57(6):6-48.

作者简介

邬小萍

?主任医师，教授，博士生导师

?医院感染科主任

?中华医学会感染病学分会委员

?江西医学会感染病学分会主委

?江西整合医学会感染分会主任委员

?医院协会抗生素管理委员会全国委员

?中华医学会江西省肝病学会常委

?中华医学会江西中西医结合传染病学会副主任委员

?中华医学会肝病学分会重症肝病与人工肝学组委员

?江西医学会肝病学分会重症肝病与人工肝学组组长

?中华传染病杂志编委

?新发传染病杂志编委

?江西省艾滋病协会常委理事

?瑞典卡罗林斯卡（Krolinskainstitutet）医学院访问学者

?主持国家自然基金及多项省部级课题，发表SCI和核心期刊论文多篇

点评专家简介

陈煜

?肝病中心四科（原疑难肝病与人工肝中心）主任，主任医师，教授，博士生导师

?中华医学会肝病学分会副秘书长、重肝及人工肝学组副组长

?全国疑难及重症肝病协作组副组长

?北京医学会肝病学分会常务委员

?全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长

?医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长

?中国重症血液净化协作组副主任委员、人工肝学组组长

?中国医药教育协会肝病专业委员会常委

?北京市科技新星，北京市卫生局“十百千”卫生百名人才，北京市卫生系统高层次卫生技术人才，北京市优秀人才，

?年度首都十大杰出青年医师

?中华肝病医学教育学院副院长

精彩推荐

认知与行为治疗助力乙肝临床治愈

中国派即将盛大开幕，诚邀您共享学术盛宴！

重肝会铁粉看过来丨特别参会基金，助您免费参会

球分享

球点赞

球在看