加速康复外科与传统外科理念的差别在哪

应激反应是神经内分泌系统对外界刺激所做出的反应,包括下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活导致各种应激激素的释放,以及自主神经系统激活所引起的生理反应。应激反应可以影响多脏器和系统,包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担,甚至诱发各脏器功能不全等。围手术期过多的应激将不利于病人术后的康复，并有增加并发症的风险。

加速康复外科与传统外科理念的差别在于其通过采用一系列改良的围手术期处理措施来减少手术病人的应激反应，达到加快手术病人术后恢复并减少手术并发症。具体表现在：

（1）更加重视入院时病人的告知及教育。

围手术期的应激来自多方面,从病人了解自己患病、需要外科手术的那一刻起,焦虑、紧张就已经产生,并影响整个治疗过程。加速康复外科重视手术前向病人介绍围手术期治疗的相关知识，这不仅能够缓解病人紧张的情绪，同时能够避免传统观念的负面影响，便于病人配合加速康复外科的治疗。

（2）取消了手术前禁食、放置胃肠减压管及机械性肠道准备。

手术前12小时内禁止摄食饮水，胃肠手术病人术前放置胃肠减压管、行机械性肠道准备已作为手术前的常规实行了半个多世纪。其目的在于减少麻醉时返流误吸、术后腹胀、吻合口瘘等并发症的风险。然而最近的研究显示，对于绝大部分择期手术病人，术前进清流质饮食至麻醉前2小时是安全的，很多国家已经依据德国和斯堪的纳维亚最新发布的禁食指南,更新了他们的禁食指征。修正禁食指征的主要目的在于减轻病人术前的口渴不适感以及尽可能地降低因禁食引起的饥饿综合征。当清流质饮食(如水、不加奶的咖啡和茶、果汁等)被普遍推荐用于择期手术病人时,清流质饮食并不能保证病人足够的能量摄入,也就不能改变术前禁食状态对病人的影响。有证据显示,若在其中加入12.5%的糖类,不仅能有效地改善病人的饥饿和术前焦虑,而且能够激胰岛素分泌,增加胰岛素的敏感性,从而减少术后胰岛素抵抗的发生率。同样可通过手术前经静脉快速输注20%葡萄糖液体[5mg/(kg·min)],以达到降低术后胰岛素抵抗的作用。

研究证实,在腹部择期手术时,无需常规使用鼻胃管减压引流。手术结束后数小时,小肠的蠕动和吸收功能便可恢复正常,这从理论上证明放置鼻胃管并非必要。另外,胃肠减压管能降低食管下段括约肌的张力,促进消化液反流,导致肺部并发症。并且鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激,会导致病人的不适感,从而引发病人恶心、呕吐。

目前手术前进行机械性肠道准备的必要性也已遭到质疑。最近的研究数据表明:对于结肠切除手术病人,术前行机械性肠道准备与不做肠道准备相比无明显差异。洗肠散、磷酸钠盐口服液等肠道准备的药物口感差，服用后引起的腹泻将增加病人的痛苦，同时会导致病人不同程度的脱水，这将进一步加重麻醉时低血压的发生。为了改善低血压状况,就要经静脉给予补液,这将加大外科手术过程中输液过多的风险。而输液过多和手术本身应激引起全身及肠道组织水肿,在术后会进一步影响胃肠蠕动功能的恢复。因此,肠道准备能直接影响麻醉状态和病人术后肠功能的恢复。此外肠道准备还能导致肠道细菌移位、电解质和酸碱失衡以及病人术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此,肠道准备应有选择地运用于需行结直肠手术的病人,而不应作为常规的术前准备。

（3）优化麻醉、止痛技术及注重术中保温。

围手术期麻醉和止痛技术的进步明显减轻了病人的痛苦,但临床医生往往忽视麻醉和止痛对术后康复的不利影响。目前认为,硬膜外使用局麻药阻滞交感神经以及避免使用鸦片类药物能降低交感神经兴奋及分解激素释放,减轻分解代谢,对病人康复有着积极地促进作用。在全身麻醉的基础上联合硬膜外麻醉，不仅能减少全身麻醉用药的用量，缩短病人术后苏醒的时间，有利于术后早期的活动。同时中胸段的硬膜外麻醉还具有保护肺功能、减少心血管负担、减少术后肠麻痹、改善术后免疫功能、更有效的止痛等优点。

传统的观点认为术后疼痛是不可避免的，在镇痛药的使用上，大多数医生都存在许多顾虑。而术后充分的止痛是快速康复计划中一个重要环节,也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提,是减少手术应激反应很有意义的方法。目前术后止痛治疗已有很大的发展,如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用非甾体类类药等多种方法。术后镇痛的原则是尽量避免阿片类止痛药物的使用，避免其对肠功能恢复的影响。

术中保持正常体温是快速康复外科中需要考虑的另一个重要问题。低温导致在复温过程中产生应激,有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症,以及降低分解代谢的作用。

（4）主张早期拔除各种导管。

以往术后患者的各种导管放置的时间往往比较长，而加速康复外科主张早期拔除各种导管。留置导尿管妨碍病人活动,并能引起逆行尿路感染,因此不主张常规放置。对于结直肠手术病人,如确实需要,放置时间以不超过24h为宜,对于低位直肠手术病人,导尿管可能需放置3～4d。对于其他导管,如腹腔引流管或乳房切除后皮瓣下留置的引流管等,如放置时间过长或常规放置,除给病人带来心理负担外,还可能造成不必要的并发症及行动不便,因此主张只在需要的情况下应用,不宜常规放置。气管插管时间延长不但增加病人在ICU和医院的住院时间,而且容易导致肺部并发症,因此应采取包括短效麻醉剂和硬膜外止痛等各种措施,争取在手术结束时及早拔管或在进入ICU后30min之内拔管。

（5）主张术后早期的进食及下床活动。

通常认为,胃肠道手术后,病人须等到通气方可进食。然而,大宗病例的荟萃分析结果表明,早期(24h内)进食或实施肠内营养能够显著降低腹腔、切口及肺部感染的发生率,缩短住院时间,对于老年病人或营养不良病人,术后早期实施肠内营养或在普通饮食的基础上添加肠内营养,同时应用促进合成代谢的药物如生长激素或胰岛素,不但能够改善氮平衡,加速伤口愈合,而且能够促进胃肠道功能恢复及病人的康复,缩短住院时间,降低病死率,早期进食还具有促进肠蠕动、降低分解代谢及保护肠黏膜屏障的作用,因此,只要积极预防和处理手术后恶心呕吐和肠麻痹,病人甚至可以在术后4h进食清流质饮食。

以往手术后患者以卧床休息为主，但术后长时间卧床不但加剧病人骨骼肌的丧失、降低肌力、削弱肺功能及氧合,而且由于下肢静脉回流缓慢,容易诱发静脉血栓及栓塞,不利于病人康复,因此应积极鼓励病人术后早期下床活动。适当的止痛措施有利于病人离床活动。为实现上述目标,需要医护人员共同配合,并制定出每天具体的护理措施及目标。

（6）严格的术后随访。

一般患者术后出院标准为：口服止痛药控制疼痛良好;进食固体饮食,无需静脉补液;可自由活动;病人愿意并希望回家。快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间,因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率,增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适,在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务,定期的随访计划是必要的。

加速康复外科没有一个固定的模式或方案，其将不断整合新的有循证医学证据的研究结果来改善病人的预后。

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