ICU之窗诊断有蹊跷，但问题出哪了

从患者入院时主诉以及临床表现和临床监测看，诊断治疗似乎基本合理，但从患者的疾病进展分析，有些地方又不太合理……

作者：王俊医院重症医学科

来源：医学界急诊与重症频道

患者女性，61岁，主诉“进食不洁饮食后呕吐、腹痛伴腹泻3天”入院，既往高血压病史常规服用药物治疗。此次三天前傍晚，在某市车站食用快餐后半小时出现恶心、呕吐（胃内容物）、腹痛伴有腹泻，为稀水样便。在外院就诊治疗，考虑急性胃肠炎，治疗三天后无好转，腹泻进行性加重，约15-20次/日，并出现血便。后因出现乏力伴有意识障碍转入我院急诊治疗。

入院时：意识模糊，心率次/分，呼吸30次/分，血压75/39mmHg。心肺未及显著异常，腹部质韧饱满，肠鸣音活跃。

辅助检查：血气分析：PH：6.5，PCO2：30mmHg,PO2：42mmHg，HCO3-：8.5mmol/L，,Lac15mmol/L；血常规：WBC：7.09×/L，N：0.78，HB：g/L，HCT：0.47L/L，PLT：×/L；肝肾功能示：AST：.1U/L，ALT：.4U/L，TBIL：88.8umol/L，ALB22.9g/L，Cr：.5umol/L。大便常规：脓细胞3-5个/HP。血凝常规：PT：.5sec，APTT测不出，INR：12.2，纤维蛋白原0.g/L，PCT4.69ng/ml。

入院诊断：①肠道感染，②休克，③中毒?④急性肝功能不全，⑤急性肾功能不全，⑥消化道出血，⑦凝血障碍，⑧酸中毒，⑨低蛋白血症。

入院初始诊疗措施：急诊给予积极液体复苏同时收住ICU，入ICU后给予血流动力学监测，提示患者存在前负荷偏低，且外周血管阻力极低，结合床边超声容量评估提示存在低血容量休克及高排低阻表现。故给予抗感染、抗休克、改善内环境，纠正酸中毒，输注血浆改善凝血，保肝等综合治疗，并给予有创机械通气、CRRT等器官支持措施。同时留取粪便以及血培养（后回报阴性）。但患者病情进一步加重，出现血色素下降，血小板下降，高钾血症，腹腔压力增高等表现。

诊断似乎基本合理，有些又说不通，有蹊跷！

从患者入院时主诉以及临床表现和临床监测看，考虑感染导致脓毒症，进而合并多器官功能不全，似乎基本合理。但从患者的疾病进展分析，同样存在不合理的地方。列举如下：

1.病情进展过于迅速，进食后半小时出现胃肠道反应，不符合一般不洁饮食后导致的胃肠炎表现，且仅为个案，未见群体发病。

2.考虑肠道感染，但是常规广谱抗生素治疗后无好转，且进行性加重，患者PCT高于正常，但并非很高，肠道感染或者腹腔感染导致感染性休克常可见PCT极高，似乎不符合。

3.患者存在严重肝损害，合并凝血功能障碍，似乎脓毒症可以解释，但是患者肝损害以及凝血障碍过于严重。

思考与质疑：①特殊肠道感染？②中毒？

敲黑板划重点：想找线索，反复追问家属

再次反复追问家属病史，从患者进食的每一样食物逐个分析，并不局限于发病前的最后一餐，追问至患者早餐，终于发现患者早餐和中餐均进食蘑菇，且蘑菇为自行在居住地附近山上采集。结合患者病情分析，以肝脏损害为主合并凝血极度异常，最终进展为肝衰竭为主的多脏器功能不全。

患者诊断修正为：1.食入毒蘑菇中毒，2.休克，3.中毒性肝衰竭，4急性肾功能不全，5.急性肺损伤，6.消化道出血，7.凝血障碍，8.酸中毒，9高钾血症，10.血小板减少症，11.急性失血性贫血，12.低蛋白血症，13.腹腔高压综合征。治疗上给予加用血浆置换治疗，但是患者病情无显著好转，患者自动出院。

最后的小建议：多想一点，再多想一点

1.急诊病例存在多样性与不确定性，需要高度重视病史采集，尽量细化病史的问诊，往往患者及家属无法认知那些病史对于疾病有帮助，所以作为接诊医师一定需要多想一点，再多想一点。

2.疾病具有地域性，但是不能绝对化。

3.对于疾病的病理生理需要高度重视，严谨的推演患者发病的病理生理过程，做到每一步解释都合理充分，切不可看似合理实则牵强。

4.需要加强宣教，提高老百姓的安全意识，切勿食用野生菌类甚至各种野菜，谨防中毒。

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