术后危重患者应警惕ACS腹腔间隙综合征

关于病死率高，认识不足的ACS，你了解多少？

作者：一叶飘零

来源：医学界外科频道

病死率高，认识不足的ACS是个什么东西？

ACS（腹腔间隙综合征）是指任何原因引起的腹腔内压增高伴心血管、肺、肾、颅脑及消化系统等多器官系统出现新的功能障碍或原有的功能障碍加重的综合征。国外相关研究表明ACS病死率高达29%-62%。

下图为10岁小孩烧伤并发ACS：

为什么ACS会导致患者死亡？

正常情况下，人的腹腔是个可变的但是非常有限的腔室，腹内压此时约为0，当腹腔内容物体积增加超过腹腔变化能力时，将引起腹内压增高，腹腔压力容积曲线不呈直线，当腹内压增高到一定程度时，较小体积改变就会引起较大压力变化,，因此腹内压急剧增高的危害远大于缓慢增高，所以提示我们早发现早处理就不会造成严重后果。

ACS是腹内压增高发展的直接后果，急性快速的腹内压增高，数小时便可形成ACS,那么增加的腹内压又是如何对各器官产生影响呢？下面的表格详细的罗列了不同腹内压下对于各器官系统功能的不同影响：

正是由于不同腹内压下不同器官受损严重情况不同，有国外学者按腹内压（IAP）将ACS分为4级：IAP10~15mmHg为Ⅰ级，IAP16~25mmHg为Ⅱ级，IAP26~35mmHg为Ⅲ级，IAP35mmHg为Ⅳ级。

哪些患者需要警惕ACS的发生

临床多种因素均可引起腹内压增高，外科容易并发ACS的患者总的来说可以分为2类。其中腹内容量增加是腹内压增高常见原因，包括常见腹腔内出血、内脏器官的水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉阻塞、腹水、腹膜炎以及腹部肿瘤等。

另一类容易并发ACS的患者就是任何需要大量液体复苏的患者如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等都可导致腹内压增高，尤其是术后患者或者并发脓毒血症的患者。

辅助检查：胸片、腹部B超常可见膈肌上抬，胸腔变小，腹水等征象。心脏彩超或经食道超声心动图可提示心室舒张末期充盈不足。

如何诊断患者发生了ACS？

目前对ACS的诊断仍无统一的诊断标准，国外学者认为出现以下征象时要考虑ACS的存在：①气道峰压45cmH20②尿量0.5ml/kg/h③血流动力学不稳定，需儿茶酚胺类维持。

如果患者有以上高危因素，并且腹内压高（20mmHg)再加上多个系统器官功能障碍就可以诊断并发了ACS。

简洁实用的诊断标准可参考下图：

如何测定腹内压？

我们知道腹内压的测定对于ACS的诊断至关重要，但是临床中如何测量腹内压呢？

直接测压法并发症较多，目前多用间接测压法，我们主要介绍一下间接测压法。

①经胃：从鼻胃管向胃内注入50ml~ml生理盐水,连接传感器及压力计,以腋中线为零点测量。

②经直肠：导管置入距肛门8~10cm处，之后注入生理盐水测压，方法同胃法。

③经膀胱：间断测定法经尿道插入双腔Foley尿管,排空膀胱10min后再注入生理盐水50ml，接传感器及压力计测定，以耻骨联合处为调零点进行测量。

并发ACS后，如何治疗？

有效的腹腔减压术是治疗ACS的主要方式，同时可有效逆转器官功能障碍，因此一旦诊断ACS就应给予确切有效的腹腔减压治疗。

目前临床上常用的减压治疗措施有:腹腔穿刺引流术和剖腹手术减压。临床根据引起腹腔内高压的原因，合理选择相关处置措施。

①剖腹手术减压

对大量腹腔内积液或坏死感染所致的ACS是最为可靠的减压方法。但术毕是否关闭腹腔，或暂时关闭腹腔或做部分敞开，应根据情况做出合理选择。不利于关闭腹膜的因素是肠壁严重水肿、主观感觉关闭过紧，计划再手术、堵塞止血，及随着腹膜腔关闭病人出现肺或血流动力学恶化。暂时关闭腹腔可减少肠瘘等合并症，对腹壁缺损较大的不要勉强缝合，要在缺损处放置聚四氟乙烯补片缝合。

②腹腔穿刺引流术

对于不具备手术条件的病人，可行腹腔穿刺放出液体和(或)留置导管引流，并密切观察腹内压变化。

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