腹腔镜肝切除术并发症防治

腹腔镜肝切除术作为腹腔镜外科中风险最大的手术之一，虽然已经历了十多年的发展，但至今尚未得到推广普及，其根本原因是对难以克服的大出血、胆漏等并发症的恐惧。本文对腹腔镜肝切除术术中、术后并发症预防与处理做一分析和讨论。

1、大出血

大出血是腹腔镜肝切除术最常见、最严重的并发症，多因损伤血管引起。一旦发生，处理非常棘手，处理不当则后果非常严重。绝大多数术中大出血均须转开腹处理，严重者可导致病人术中死亡。术后出血轻则须输血、药物止血治疗，重者需要再次手术止血。

娴熟手术技巧和理想的切肝方法是避免腹腔镜肝切除术中大出血并发症的关键。在手术技巧上，要求术者有丰富的开腹肝切除术经验和娴熟的腹腔镜手术技巧，手术医生之间要配合默契，手术视野暴露清楚，手术操作精细，尤其是对大血管的解剖要耐心。其次，寻找一种既有效又安全的切肝方法是避免这一严重并发症发生的最有效途径。

以往使用的一些切肝方法本身存器切割肝脏组织，同时切断封闭埋藏在肝实质中的管道来完成断肝，理论上血管的断端在切断肝实质时已被封闭，不会发生大出血。但实际上，将钉合器插入肝实质的操作本身就比较盲目，在此过程中有可能损伤肝内血管造成大出血；而且其每次切割闭合肝组织的长度有限，在一次切割过程中位于切割范围远端的血管可能被部分切断，造成大出血。因此许多外科医生在腹腔镜肝切除术中并不将它作为主要切肝工具，而是用于切断封闭已经解剖出来的无法用钛夹或可吸收夹夹闭的粗大管道结构。

微波刀切肝法也是一种多见的腹腔镜切肝方法，它在切肝前先将切面上的肝组织凝固，再行肝切除，以减少出血。但在微波针刺入肝实质，尤其是刺入位置较深时，存在刺伤大血管导致大出血的在较大的出血风险，如内镜钉合器切肝法，其使用内镜钉合风险。此外，在肝静脉的处理上，国内外有报道在切肝前解剖第二肝门并结扎处理相应的肝静脉，我们认为这是预防切肝过程中肝静脉破裂导致气体栓塞的最好方法，但是切肝前分离出肝静脉只适合于少数病人，绝大多数病人是无法分离出来的。

因为第二肝门位于肝脏后方，显露困难，操作空间狭小，现有的绝大多数腹腔镜器械都不能弯曲，难以达到这个部位，更增加了手术难度；即使在开腹情况下也很难在切肝前处理肝静脉。因此腹腔镜切肝前处理肝静脉非常困难，而且很容易损伤这里的重要血管造成大出血，而且这个区域的出血即使在开腹条件下也非常难处理。我们尝试过切肝前解剖肝静脉，除极少数左肝静脉在肝外分支的病人获得成功外，其余均无法实施。

笔者开展腹腔镜肝切除术已有近十年的历史，手术术式从开始时的浅表小肿瘤的局部切除发展到现在的半肝切除，治疗的肝脏疾病包括良、恶性肿瘤，肝内胆管结石等，目前已完成了多例，至今尚未遇到不可控制的大出血和围手术期死亡。

我们术中控制出血的经验是：首先，肝切面上的小血管(直径2mm以内)可以采用电凝的方法，而对于较粗的血管应该将其解剖出来，夹闭远近端后离断。我们采用自己研制的腹腔镜刮吸法切肝，使用的切肝工具(腹腔镜多功能手术解剖器)具有钝性切割、解剖的功能，在刮扒肝实质的过程中，细小的血管都能完全保留，显露后将这些血管远近端夹闭后离断，整个过程中几乎没有出血，非常安全有效。

在腹腔镜半肝切除中，我们创用了一种区域性血流阻断技术来控制术中出血。起初我们拟采用肝门阻断来控制出血，但考虑到这种方法有缺血再灌注损伤、胃肠道淤血等不良反应，不符合腹腔镜手术微创的宗旨，并没有采用。进而创用了能阻断切除侧肝脏入肝血流但不影响非切除侧肝脏血流的区域性血流阻断技术。这种技术对需要手术处理的半肝的入肝血流的控制与行完全肝门阻断相似，能有效控制术中出血，而对全身血流动力学几乎无影响，胃肠道血流可以通过对侧肝脏回流入体循环，避免了胃肠道血流淤滞、肠道细菌和内毒素易位、肠黏膜损伤等，同时避免了保留侧半肝缺血再灌注损伤的发生，符合腹腔镜外科微创的宗旨。

而且区域性肝血流阻断无时间限制，有利于术中进行从容操作，避免因肝门血流阻断的时间限制，导致快速切肝造成血管等组织的意外损伤。有了这种技术即使术中损伤了血管也不会出现不可控制的大出血。此外，我们发现在腹腔镜肝切除术中的一些大出血是由盲目电凝止血引起的。

在切肝过程中偶尔会遇到创面渗血经反复电凝仍未控制的情况，这时应明确创面内有无血管断端出血可能，可采用钝性解剖的方法，在肝实质内寻找血管断端，解剖出来的血管用钛夹夹闭止血。在血管瘤的切除过程中，由于肿瘤边界分辨不清而误切瘤体造成大出血的情况并不少见，在肉眼分辨血管瘤边界困难时，可使用腹腔镜超声探查来明确血管瘤的范围。

术后出血主要以肝创面的渗血为主，一般在密切监测生命体征的条件下，予输血、药物止血等保守治疗，大多可以控制。术后大出血多数由血管断端的钛夹或结扎线脱落引起，一旦发生后果严重，遇到这种情况时应及时行剖腹手术，探查止血。

2、胆漏

来自肝创面的少量胆漏，引起症状较轻，能自行愈合。术后较严重的胆漏多源于胆管断端的结扎线或钛夹脱落，或胆管断端术中未结扎处理，或胆管断端未被钛夹完全夹闭。一般胆汁漏出量多，症状重，漏口自行闭合的可能性小，大多需要再次探查结扎漏口。有时术中无法明确有无胆漏时，可用一块干净的纱布覆盖于创面，观察纱布上有无黄色液体，如仍无法明确时可行术中经胆囊管造影帮助判断。对于粗大的胆管，一般的钛夹无法将它完全夹闭，应采用缝扎或内镜钉合器切断。

3、气体栓塞

腹腔内气体经肝静脉破口进入血液循环系统造成气体栓塞，危及病人生命，但其发生率很低。二氧化碳少量、低速进入血液对机体影响不大。国外有人整理了近10年的腹腔镜肝切除的文献发现，在腹腔镜肝切除例中，只有2例被怀疑发生了气体栓塞。

早期的腹腔镜肝切除以局部切除为主，很少需要处理大血管，这也是较少发生气体栓塞的原因。但随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜半肝切除逐步开展起来，在半肝切除中需要解剖、离断肝静脉，在操作中可能导致肝静脉汇入口以下的下腔静脉受压、扭曲，血液回流减少，使其上段流速增加，根据流体动力学原理，血管内压力会降低，在气腹环境下，形成近似真空状态，将大量气体吸人静脉，导致气栓形成。而且在出血状况下中心静脉压降低，更增加了形成气栓的机会。

当气体进入血液循环较多且快速时，可引发心律失常，同时由于气体充满右侧心腔并进入肺，导致完全性肺动脉栓塞，进而产生急性心衰，以致病人死亡。因此在腹腔镜肝切除中下腔静脉及其属支(如肝静脉、肝短静脉)的损伤都有可能形成气体栓塞，所以解剖这些结构应更加仔细。

以往一些医生在切肝前处理肝静脉很大程度上也是为了减少气体栓塞的发生，但这种操作带来的危险性不亚于气体栓塞，此外，二氧化碳大量溶解在血液中，可引起低氧血症、高碳酸血症以及酸中毒等，术中对于一些病人(如高龄病人)可适当降低气腹压力；如手术时间2h，术中应定时检查血气。

4、肿瘤播散

气腹对肿瘤播散的影响主要涉及穿刺孔转移及腹腔内播散。随着腹腔镜技术的不断发展，目前腹腔镜手术与开腹手术的切口肿瘤转移率差异无显著性意义。一般认为二氧化碳气腹是造成肿瘤播散的主要原因。但也有学者认为，手术时间长可能是肿瘤播散的原因。在腹腔镜肝切除术中，未突破肝包膜的肿瘤并不暴露于气腹下，手术中只要保证足够的切缘，不触及肿瘤组织，就能断绝肿瘤细胞进入气腹的机会，防止气腹下肿瘤播散。而且肿瘤组织标本装在标本袋中取出，肿瘤污染切口的机会几乎没有。

有学者认为高强度气流从穿刺孔外流是可能是导致穿刺孔肿瘤转移的直接原因，因此术中应避免在未解除气腹压力的状态下拔除套管，以免高压气流直接冲击切口组织。

腹腔镜肝脏切除手术的并发症大多后果非常严重，因此对这些并发症应重在预防，不断改进手术方法，提高手术技能，最大限度地预防并发症发生。

作者：蔡秀军，王一帆，戴益，虞洪，梁霄

来源：中国实用外科杂志

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