降钙素原PCT与肺部感染相互关系的研

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肺部感染是一种常见病?多发病,特别是重症肺炎,患者病情常常发展迅速,在短时间内病情加重,临床上有较高的死亡率?本病缺乏特异性强?阳性率高的可靠临床诊断指标,部分病人因不能早期诊断?早期治疗而导致病情加重甚至死亡?大多数脑卒中后遗症长期卧床的患者,有很大一部分死于肺部感染?为了探讨肺部细菌感染早期?特异性高?可靠性强?稳定性好?简单方便的诊断方法,我们对例临床诊断为肺部感染的者进行血清降钙素原(PCT)监测?C-反应蛋白(CRP)?血常规白细胞记数(WBC)检查?胸片?胸部CT检查,并对以上几项检查结果进行对比研究,并观察PCT检查在肺部感染中的诊断价值以及PCT值的高低与肺部感染严重程度的关系,以便更好地指导临床诊断?

1资料与方法

1.1一般资料

本组研究的所有病例均是我科年4月-年10月收治的临床资料比较完整的住院患者例?所选病例均符合美国胸科医师学会有关肺部感染的诊断标准,并参考了《实用内科学》第12版?全国高等医学院校教材《内科学》第5-8版的相关内容,所选病例全部诊断为肺部感染?其中慢性阻塞性肺疾病并发的肺部感染(即慢性阻塞性肺疾病急性加重期)有例,单纯的肺部感染例?其中男例,女例,年龄最大者90岁,最小者15岁,平均56.5岁?

患者在入院时全部按照住院常规测定并记录其体温?呼吸?脉搏或心率?血压，急诊检查血常规?生化?心肌酶?肌钙蛋白?BNP和心电图,以排除心脏疾病?全部病人均做血培养及鉴定?PCT?CRP?胸片或胸部CT检查?以观察降钙素原(PCT)检查在肺部感染中的诊断价值和诊断的可靠性,并与传统的炎症指标血常规?CRP以及胸片或胸部CT检查做比较?

1.2检查方法

所有患者入院后,在使用抗生素治疗前均在急诊科或住院部急诊常规采集静脉血,测定PCT?CRP及血常规检查,并作胸片或胸部CT检查?根据全国高等医药院校教材《诊断学》第7版的检验参考值结合我院检验科的检查参考值,以PCT0.05μg/L为阳性;以CRP≥6mg/L为阳性;WBC10×/L为阳性?

1.3肺部感染的临床诊断标准

(1)患者发热或不发热;(2)患者均有咳嗽?咳痰;(3)慢性阻塞性肺疾病患者均有气促;(4)双肺可闻及干湿性罗音;(5)痰涂片或培养可找到细菌;(6)血常规提示白细胞或嗜中性粒细胞增高,少部分患者也可正常或降低;(7)CRP增高或正常;(8)胸片或胸部CT检查有肺部炎症改变,早期可无炎症改变?本研究总结所选病例均符合以上标准?有胸痛者,排除冠心病-心绞痛?心肌梗死?

2结果

2.1PCT?CRP?WBC计数和胸片或胸部CT结果比较,主要是阳性病例数及所占百分比?见表1?

3讨论

3.1PCT作为一种新的感染炎症指标,国内外已经做了很多的临床研究和观察,并证明对细菌感染有很高的诊断价值?

但目前的研究主要集中在对全身重症感染?败血症?脓毒血症方面的研究,PCT在局部感染中诊断价值,目前研究还很少,特别是对全身不同部位感染的对比研究更少?已有的研究表明PCT是一种无激素活性的糖蛋白,在正常生理情况下甲状腺C细胞可产生极少量的PCT,健康人群的血清中PCT含量甚微(0.05ng/mL),甚至不能被检测到?在全身重症感染?败血症?脓毒血症时,血清PCT水平明显上升,PCT值常常大于2ug/L以上,当感染控制后会随之下降?细菌感染时,PCT水平则会升高,病毒感染?立克次体感染时则不会升高或轻微升高,败血症?脓毒血症时往往会超过10μg/L甚至更高?根据PCT的变化特点,在临床上可用来指导抗生素应用,他可以提示我们,在什么时候?什么情况下使用抗生素或停用抗生素,在什么时候?什么情况下要足量?联合使用抗生素?本观察总结显示有97.32%细菌性感染患者PCT的血清水平升高呈阳性;但肺部感染患者,其PCT值普遍≤0.5ug/L,特别是慢性阻塞性肺疾病并发的肺部感染,其PCT值绝大多数处于阳性低值,占整个肺部感染患者的71.07%?特别注意,我们所观察到的肺部感染患者,其PCT值绝大多数都是轻度升高,与相关的临床报道可能有区别,我们应该进一步观察并引起临床医生重视,以免误诊误治?在2-10ug/L之间或以上的有22例,均属感染严重,可能合并败血症或脓毒血症,病情严重,占3.97%?特别是PCT10ug/L时均合并脓毒血症,死亡率很高?这可能是由于在全身严重感染情况下,身体其他部位和多种组织器官在内毒素?细胞因子?炎症介质的刺激下也产生PCT的缘故?由此可见,在严重细菌感染情况下,PCT并不是单一组织器官产生的?

3.2在观察中我们发现,肺部感染患者有例血浆中CRP也升高,占总病例数的61.79%?

由此可见,肺部感染的患者中有很大一部分CRP并不升高,还有一部分CRP升高的患者,当感染明显加重或发生脓毒症时反而下降,这一点,值得临床注意?非特异性炎症指标?细胞炎症因子水平的变化与感染严重程度并不一致?说明CRP对细菌感染的敏感性不强,特异性不高?局部感染时PCT?CRP都可以升高,PCT升高幅度相对较低,当继发全身感染时,PCT明显增高,CRP?细胞因子等反而下降[3]?根据以上研究可以看出,在细菌感染时血清PCT升高,在全身性细菌感染时升高明显,在全身严重感染或脓毒血症时PCT升高更显著,往往大于10ug/L?由此可见,PCT可作为败血症?脓毒血症的主要诊断依据或确诊依据?

3.3有临床报道将PCT?CRP和白细胞计数对感染性疾病的诊断价值进行比较,显示PCT是比CRP和白细胞计数更好的诊断指标?

本组研究显示,WBC升高的有例,占总数的76.43%;不升高的例,占23.57%?说明并非所有的感染白细胞都升高,在临床上通过观察白细胞的变化来了解炎症反应的变化和细菌感染的严重程度仍有一定的局限性?临床还发现肺部重症感染?重症肺炎的患者,白细胞不但不会升高,反而降低?这一点,我们在临床上要引起高度重视,要采用多个炎症指标,综合分析,全面衡量,才能做出正确的诊断?从敏感性?特异性等比较PCT?CRP和WBC三个指标,PCT在取0.05μg/L为临界值时,灵敏度?阳性率均为最高,其诊断肺部感染的敏感度最佳,可达97.32%,可能是由于PCT分子分泌早?产生快,在血液中长时间保持较高浓度;而C反应蛋白(CRP)要到感染12-24h后才明显升高,48h达到高峰[4]?早期检测PCT,可以早诊断?早治疗,特别要早期足量使用敏感的抗生素,提高疗效,可降低重症感染?脓毒血症的死亡率?

3.4我们在临床总结中还发现,胸片或胸部CT检查只有例提示肺部感染,阳性率只有77.68%,有例患者未发现明显异常,占22.32%?

这说明并非所有的肺部感染都可以通过胸片或胸部CT检查来早期诊断?在临床上,我们首先必须把肺炎和上呼吸道感染?下呼吸道感染区别开来?

呼吸道感染虽然有咳嗽?咳痰和发热等症状,但是各有其特点,上呼吸道?下呼吸道感染一般无明显肺实质浸润[5]?严格的说,肺部感染和肺炎是不同的概念?我个人认为,肺部感染是微生物感染的早期,是细菌释放内毒素,引起全身中毒反应,而在肺部的炎症反应较轻,肺部无明显的炎症渗出和浸润;在胸片或胸部CT检查时不足以显示异常?在临床实践中,绝大多数医生把肺部感染和肺炎混为一谈,认为肺部感染和肺炎是同一概念?我认为其主要区别是影像学上的区别,即肺部感染在胸片或CT检查时可无异常表现,而肺炎则有肺部炎症渗出?浸润的表现;在治疗上无本质区别。本研究中的例肺部感染患者,已经包含肺炎在内,是一个广义的肺部感染概念?

总之,PCT作为一个感染性指标,特别对细菌感染具有敏感性强?特异性高?简单易操作的优点?明显优于其他炎症指标,早期诊断优于胸片和胸部CT检查?在病毒感染?结核感染?立克次体等非典型感染时,PCT不升高或轻度升高,可以区别细菌感染?特别强调,PCT在包括肺部感染在内的局部感染时升高并不显著,以上研究完全可以证明这一点?在作出肺部感染的诊断前,要排除以下几种情况

(1)严重的组织创伤;

(2)严重的休克;

(3)炎症反应综合征;

(4)多器官功能衰竭?

以上几种情况亦可引起PCT升高，应引起注意.

作者：医院老年医学科王清贵戚进