肿瘤患者化疗后如何预防感染

提问：

我的父亲现在正在治疗期间，弥漫大B细胞淋巴瘤，刚出院，现在有点感冒症状，吃什么药预防呢？。。。

肿瘤相关性感染

肿瘤相关性感染极大威胁患者生存，主要存在以下4种情况：

肿瘤疾病本身导致的免疫低下状态

传统放化疗导致的白细胞减少/粒细胞缺乏

异基因造血干细胞移植后的免疫紊乱期

靶向性新药，如蛋白酶体抑制（硼替佐米），各种单抗（如利妥昔单抗），虽然白细胞计数正常，但这些药物可造成免疫功能抑制。

感染不仅仅是常见致病菌导致，各种条件致病菌、真菌、病毒和微生物均可导致。难治和复发患者的感染风险增大，尤其是血液系统恶性肿瘤的患者，同时合并有骨髓正常造血抑制导致的中性粒细胞的减少，感染通常难以避免。

实体肿瘤的感染常常与肿瘤发生的部位相关，例如肺癌更容易导致肺部感染，肠道肿瘤容易导致腹腔感染等等。此外，手术和创伤性操作也是感染的高危因素，留置导管和PICC同样是病菌容易入侵的渠道，晚期肿瘤患者的进食困难和营养不良加重了感染的症状。

中性粒细胞减少是导致感染的重要原因，中性粒细胞的数量决定了感染的严重程度，当中性粒时，感染的几率明显提升。

发热是最常见的早期症状，50%-60%中性粒细胞减少的患者会出现定位症状明显或者隐匿的感染。感染通常是与外界连通部位，如消化道（即口、咽、食管、大、小肠、直肠）、鼻窦、肺和皮肤，当粒细胞时，有10%-20%患者会出现危及生命的血流感染。

感染的致病菌初始常常为细菌，随后，耐药菌，真菌和病毒接连而至。

革兰氏阳性球菌常见有：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌；

革兰氏阴性杆菌常见有：大肠杆菌、肠杆菌属和绿脓杆菌；

病毒常见有：单纯疱疹病毒（HSV）、呼吸道合胞病毒（RSV），流感病毒和副流感病毒；

白色念珠菌感染通常在中性粒减少时合并发生，而侵袭性真菌感染常常发生在严重和长期的中性粒减少患者并且是感染相关死亡的主要原因。

如何预防感染？

NCCN指南.1版更新了肿瘤相关感染的防控和治疗指南，从4个角度覆盖：

感染的高危因素

预防性抗感染治疗

治疗中性粒细胞减少的发热

特殊部位感染的治疗

当然，还需要结合病种、既往状况、患者个体差异综合分析。

感染的高危因素（疾病）

感染风险

疾病种类

可以选用的预防用药

低风险

标准剂量的实体肿瘤化疗

预计中性粒减少7天

细菌：无需

真菌：无需

病毒：无需（既往单纯疱疹病毒HSV感染除外）

中等风险

自体造血干细胞移植

淋巴瘤

骨髓瘤

慢性淋巴细胞白血病

嘌呤类似物（氟达拉滨等）

预计中性粒减少7-10天

细菌：氟喹诺酮类

真菌：中性粒减少期间或者预测有黏膜炎时；预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）

病毒：中性粒减少期间

高风险

异基因造血干细胞移植

急性白血病的诱导和巩固化疗

阿仑单抗的治疗

激素治疗GVHD（20mg/天）

预计中性粒减少10天

细菌：喹诺酮类

真菌：中性粒减少期间或者预测有黏膜炎时

预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）

病毒：中性粒减少期间

氟喹诺酮类药物是最常用的预防性抗菌药物（成人）。

一项临床荟萃分析，入组了例肿瘤化疗后粒细胞减少患者，氟喹诺酮类药物预防可以使革兰氏阴性杆菌感染的发生率明显减少80%。类似的结果在一个大样本的荟萃分析（入组例患者），预防性抗感染治疗可以降低总体死亡率和感染相关死亡率。

也有不同的临床发现，例实体瘤+淋巴瘤患者随机分为喹诺酮预防组和安慰剂组。整个化疗过程中，预防用药组感染发生为10.8%，安慰剂组为15.2%，两组患者的严重感染、感染相关死亡率和总死亡率的发生率相似。

一项单中心的入组例大剂量化疗+自体造血干细胞移植患者，接受了预防性的抗生素治疗，发现预防性用药可以明显降低中性粒减少导致的发热（56%vs91%），但是随之带来药物耐药的增高，34%患者需要升级抗生素来控制感染。同时，两组之间的感染相关死亡率没有差别。

总之，喹诺酮类预防性用药在感染低分险患者意义不大，而对于感染高风险患者可以降低感染的发生和感染的严重程度，但是必然随之带来耐药问题，并且此类药物对阳性球菌、真菌和病毒无效。同时多重研究表明，如果可以密切监控和及时治疗感染，患者感染相关死亡率没有差别。

NCCN推荐

中性粒细胞减少伴有发热的轻度感染，门诊经验性治疗可选用口服氟喹诺酮类或者长效制剂的每日单次静脉用药。

决定是否使用喹诺酮类预防用药则需评估风险和获益。负面影响包括：过敏，胃肠道反应，耐药，后续治疗的升级等等。

预防性真菌用药

根据疾病不同包括：大扶康，伏立康唑，棘白菌素类和多粘菌素B。

预防性抗病毒药物包括：阿昔洛韦，泛昔洛韦和伐昔洛韦。

异基因造血干细胞移植和应用阿仑单抗是巨细胞病毒（CMV）感染的高危患者，需要密切监测并及时治疗。

患者同时合并有乙肝（HBV），丙肝（HCV）和HIV时，在治疗肿瘤的同时需要接受针对性的抗病毒药物，在乙肝病毒的活跃期某些药物或者异基因移植需要暂缓。

疫苗接种

肝炎相关疫苗在化疗期间和免疫抑制阶段禁止使用；

肺炎球菌疫苗：化疗前接种PCV13，至少8周后接种PPSV23；

脑膜炎球菌疫苗：易感患者、应用eculizumab治疗和脾切除患者推荐接种；

建议接种流感灭活疫苗；

建议26岁以下患者接种HPV疫苗。

回答：

弥漫大B细胞淋巴瘤初始一线化疗方案为R-CHOP，从疾病角度分析感染为中度风险。化疗结束后应该密切







































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