中国神经外科重症患者感染诊治专家共识肺部
2017-10-3 来源：本站原创 浏览次数：次02
二、肺部感染
肺部感染包括HAP及VAP，是神经医院内感染。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h医院发生的肺炎。VAP是指机械通气(MV)48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识。
1流行病学特点神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位[25]。国外文献显示，神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上[26]。国内资料显示神经重症患者HAP的发生率为11.7%～30.9%，病死率为10.4%～35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%。若患者存在肺部基础疾病(支气管扩张，肺气肿等)，更易并发HAP，其中90%为VAP[27]。我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4～49.3/机械通气日，重症监护病房发病率明显升高[27]。神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%[28]。
在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等[29,30]。目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。
2危险因素、发病机制及诊断标准神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：
(1)意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应[31,32]；(2)高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变；(3)体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等[33,34]。神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。
HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分(CPIS)[35,36]。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。HAP和(或)VAP的临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多(10×/L)或减少(4×/L)、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。
病原学诊断标准：强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。
生物标志物(CRP、PCT、G/GM试验)的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义[37,38]。
3部感染的治疗1．抗菌药物治疗：(1)治疗原则：临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。(2)经验性抗菌药物治疗：经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药(MDR)菌感染是导致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和(或)VAP进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗。MDR感染的高危因素具体见表3，4。IDSA医院HAP和(或)VAP病原谱和药敏数据制定抗感染策略，并更侧重于高危因素选择经验性抗感染药物。把HAP和(或)VAP区分开治疗，根据是否为MDR高危因素、死亡的高危险因素、MRSA的高危因素来选择[28]，同时考虑抗菌药物对神经系统的毒副作用和依据PK和(或)PD优化抗菌药物的使用。①HAP经验性抗菌药物治疗：见表3。②VAP经验性抗菌药物治疗；见表4。HAP和(或)VAP经验性治疗经验性治疗非常重要：既要保证患者得到充分的抗菌治疗，又要避免抗菌药物的过度滥用，不推荐氨基糖苷类药物单用。VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类，使用碳青霉烯类短期疗效明确，但是耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。(3)目标性抗菌药物治疗：见表5。经验性抗感染治疗48～72h后，根据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见MDR神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的HAP和(或)VAP已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗，铜绿假单胞菌的HAP和(或)VAP患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR和PDR来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。
表3HAP(非VAP)经验性抗菌药物治疗
表4VAP经验性抗菌药物治疗
表5肺部炎症的目标性抗菌药物治疗
2．其他治疗：
(1)一般护理及治疗：做好口腔清洁、手卫生、消毒隔离、感控措施。对意识障碍及吞咽困难患者患者留置胃管或胃造瘘，反流误吸高风险者采用鼻肠管。应保持床头抬高30°～45°体位，单纯吞咽功能障碍者应尽可能保持侧卧位。要保持气道通畅、雾化、稀释痰液、按需吸痰、清除气道分泌物。(2)气管切开和机械通气：神经外科重症患者早期气管切开可缩短机械通气时间、ICU住院时间、降低抗菌药物和镇静药物的使用；晚期气管切开虽对死亡率无影响，但明显增加了肺炎的发生。合理实施机械通气策略，控制机械通气时间，掌握撤机原则，避免呼吸机相关性肺炎的发生和加重。(3)物理治疗：包括体位引流、翻身拍背、振动排痰、呼吸锻炼、雾化吸入及纤维支镜肺灌洗等。虽然无证据证明物理治疗可改善肺炎患者预后，但对于神经外科重症患者，应该能减少气道分泌物淤滞，改善肺功能，且早期物理治疗可能有助于神经重症患者的早期康复。(4)营养支持治疗：重视内环境和系统脏器功能的稳定，避免低蛋白血症和营养不良，必要时采用免疫调节等辅助治疗；全身炎症反应重时，可联合清除炎症介质的药物治疗。
3．疗效评判标准及治疗时程：(1)疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。(2)治疗时程：抗菌药物使用疗程一般7～14d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无MDR菌感染风险的HAP和(或)VAP推荐疗程7～8d，有MDR菌感染风险的推荐至少14d左右的疗程。
4神经重症肺部感染的预防措施神经重症肺部感染的预防措施包括与医疗器械相关的、与医疗操作相关的、与护理操作相关的、与治疗措施相关的和集束化预防策略[39,40,41]。
1．与器械相关的预防：减少外源性污染，包括呼吸机清洁与消毒、呼吸回路的更换、加热湿化器或热湿交换器更换、吸痰装置及更换、纤维支气管镜的严格内镜管理及消毒。
2．与医疗操作相关的预防：强调手卫生、气管插管路径、气管切开时机的管理。未经选择的重症患者早期行气管切开不降低VAP的发病率，但神经外科重症患者早期气管切开的能降低VAP的发病率。
3．与护理操作相关的预防：包括环境卫生和保护性隔离、抬高床头30°～45°、声门下引流、口腔护理、胃残留量监测、动力床治疗或翻身、气管内导管气囊压力、气道湿化。
4．与治疗措施相关的预防：包括肠内营养及肠内营养方式、早期康复治疗、预防性应激性溃疡的措施、选择性消化道和(或)口咽部去污、抗菌药物的合理选择、尽量缩短机械通气时间等。
5．集束化预防策略：镇静的评估及在允许的情况下每日唤醒、每天评估人工气道的必要性并尽早拔除、避免平卧尽量使患者头位30°以上、洗必泰口腔护理伍、插管48h以上采用声门下吸引。
03三、其他系统感染
除中枢神经系统和肺部感染外，神经外科重症患者由于意识障碍、抵抗力低下、医源性操作多、病情重、住院时间长等原因，常发生导管相关血流感染、导管相关尿路感染及单纯伤口感染，临床管理中应重视预防。
1导管相关性尿路感染特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后48h内发生的泌尿系统感染[42]。为减少CAUTI，应严格掌握留置尿管指征，最大程度缩短导尿时间。预防措施：导尿时选择适合的最小孔径导尿管，最大限度降低尿道损伤[43]；严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤黏膜；保持引流系统的完整性；保持导尿管持续引流、重视日常导管正确护理，保持尿道口清洁，每日评估能否尽早拔除尿管[44]；减少或规避不必要的膀胱冲洗。一旦确定感染，立即更换尿管，尽量在使用抗菌药物前无菌采集尿液进行微生物检测。CAUTI常见致病菌为肠杆菌科(如大肠埃希菌、克雷伯杆菌)、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌等。处理策略可以参考《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染》的治疗建议[45]。
2血管内导管相关感染细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染和导管相关血流感染是常见的感染类型。导管相关血流感染(CRBSI)定义为带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。预防措施：严格掌握中心静脉导管的使用指征，如必须使用高渗液体治疗(如高渗盐水、肠外营养)、预计静脉输液时间超过6d、需要进行血流动力学监测等；选择置管部位，优先选择锁骨下静脉置管[46]；避免常规更换中心静脉导管，使用患者需要的最少端口的导管；严格遵守无菌操作流程；做好置管后的护理与维护。CRBSI治疗包括主要包括导管的处理和抗菌药物的使用。感染发生后要及早拔除可能存在感染的导管，并留取导管尖端5cm做细菌培养，并同时在对侧(或其他不同部位)抽取外周血培养。并应立即行抗菌药物治疗。
3单纯外科伤口感染此类感染为仅涉及皮肤伤口的感染。危险因素有高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等，金黄色葡萄球菌感染多见。预防措施：手术严格无菌操作、术后无菌换药、开放性伤口的彻底清创。一旦怀疑伤口感染送检伤口分泌物进行病原学检测，经验性使用抗菌药物，获得培养药敏结果后调整用药，必要时手术清除伤口的坏死组织或者去除局部人工植入物，如果伤口缺损较大或有颅骨和(或)硬膜暴露，可在其他专科协助下行转移肌肉瓣及皮瓣修补。
神经外科重症患者感染问题与预后息息相关，神经外科重症患者是感染的高危人群，医院获得性感染又可以进一步加重病情。因此，要始终秉持预防为主的基本原则，处理好神经外科重症患者的感染，既需要敏锐的临床洞察力，又需要丰富的抗感染临床经验，还需要加强多学科的协作，以促进重症患者的早日康复，改善患者的预后。
本共识编写委员会名单：周定标(医院神经外科)、周良辅(医院神经外科)、张建宁(医院神经外科)、马小军(中国医学科学院北京协医院感染内科)、王明贵(医院感染内科)、王硕(首都医科医院神经外科)、王任直(中国医学科学院北京协医院神经外科)、康德智(福建医院神经外科)、徐英春(中国医学科学院北京协医院检验科)、梅丹(中国医学科学院北京协医院药剂科)、俞云松(浙医院感染内科)、王汉东(医院神经外科)、胡锦(医院神经外科)、费舟(第四医院神经外科)、李新钢(医院神经外科)、张建民(浙江大医院神经外科)、冯华(医院神经外科)、刘健(医院神经外科)、江基尧(医院神经外科)、袁贤瑞(医院神经外科)、高国栋(第四医院神经外科)、游潮(医院神经外科)、漆松涛(医院神经外科)、赵世光(哈尔滨医院神经外科)、徐如祥(医院神经外科)、王宁(首都医院神经外科)、田恒力(医院神经外科)、任祖渊(中国医学科学院北京协医院神经外科)本共识整理者：魏俊吉(中国医学科学院北京协医院神经外科)、邱炳辉(医院神经外科)、马小军(中国医学科学院北京协医院感染内科)、江荣才(医院神经外科)、张丽娜(医院ICU)、徐峤跃(医院神经外科)、柴文昭(中国医学科学院北京协医院ICU)、高亮(同济医科大学医院)、李立宏(第四医院神经外科)、李敏(第四医院神经外科)、吴雪海(医院神经外科)、张立平(医院神经外科)、谢筱琪(医院ICU)、刘磊(医院神经外科)、高国一(上海医院神经外科)、赵元立(首都医科医院神经外科)、朱君明(浙江大医院神经外科)；刘劲芳(医院神经外科)、黄齐兵(医院神经外科)、吴昊(中国医学科学院北京协医院神经外科)、杜小幸(浙医院感染内科)、罗璨(医院药剂科)、苏欣(医院呼吸科)、石广志(首都医科医院ICU)、徐珑(首都医科医院神经外科)、李兵(第四医院神经外科)、杨朝华(医院神经外科)、汪永新(新疆医院神经外科)
参考文献略
引用本文:中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识()[J].中华医学杂志,,97(21):-.DOI:10./cma.j.issn.-..21.
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