致这些年我们误诊过的宫外孕
2017-11-17 来源：本站原创 浏览次数：次作者：郭垒
单位：安徽医院
“宫外孕”严格的说应该称之为“异位妊娠”，即孕囊着床在子宫腔以外的地方，包括最常见的输卵管妊娠和宫颈妊娠及腹腔妊娠、大网膜妊娠等。
宫颈妊娠处理起来麻烦但诊断多无困难，我们暂且不说，只说在子宫以外的妊娠——“宫外孕”（腹腔妊娠、大网膜妊娠常继发于输卵管妊娠流产之后且极其少见本文也不做赘述），妇科最常见的急腹症，说是简单却最是扑朔迷离，每个妇产科医生都经历过，也曾被它困扰过，迷惑过，甚至误诊过，带给我们的有血的教训有庆幸，又庆幸得后怕！
?“宫外孕”的诊断简单吗？教科书经典症状体征：停经+腹痛+阴道流血+HCG(+)+盆腔积液＝宫外孕？而且不是还有万能的B超诊断吗？非也！
今天听我来说一说这些年我们误诊过的“宫外孕”：
120岁左右女孩，停经，腹痛，阴道出血十余日，盆腹腔大量积液，休克前期状态来院，腹腔穿刺见血性液体，颜色较淡，查尿hcg阳性，三大症状齐全，诊断“宫外孕”急诊开腹，一肚子淡血性液体约毫升左右，输卵管未找到到病灶，再次追问病史告知前不久有小诊所人流病史，并术后发烧，患者怕父母责备隐瞒病史，这是一例人流后上行感染未得有效治疗导致感染性休克误诊宫外孕病例。
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又是一小姑娘，急诊病人，停经30余天，腹痛，尿hcg阳性，超声提示腹腔积液，宫内未见妊娠囊，拟诊“宫外孕”收住我科，询问病史发病前有酗酒，反复恶心呕吐，突发腹痛并腰部及后背部疼痛不适，来院时全身湿冷，指甲青紫。
查体：患者上腹正中、偏左侧压痛阳性，妇检附件区压痛不明显，未扪及包块，考虑患者有酗酒史，突发腹疼，呕吐，且体检与“宫外孕”不符，请了外科会诊，急查血清淀粉酶明显增高后转出，后诊断这是一例急性胰腺炎合并早孕！
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一患者，停经38天，尿hcg阳性，腹痛，超声提示宫腔未见明显妊娠征象，附件区包块，盆腔游离积液。后穹窿穿刺抽出不凝血，这下症状体征辅助检查都齐活了吧？腹腔镜探查，盆腔积血约毫升，两侧输卵管未见异常，左侧卵巢见一团陈旧性血块附着，清理积血见一小破口，遂台下清宫送病理见绒毛，这是一例黄体破裂合并早孕，就是那么巧！
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医院一医生妹妹，停经35天，突发腹痛，超声提示盆腹腔大量积液，附件区包块尿hcg阳性，医院都准备上台了，后又转至我们科，查体无贫血貌，血常规正常，不符合腹腔内出血表现，后穹窿穿刺抽出淡咖啡样大量稀薄液体，再次追问病史，有长期痛经病史，两个月前因腰痛行核磁共振检查见附件区巨大包块，未行特殊处理，后穹窿抽出约毫升液体后症状明显缓解，五天后超声可见宫内孕囊，这是一例巧克力囊肿破裂合并早孕，就是那么凑巧！
总结经验教训
1.一定要详细询问病史尤其是未婚小姑娘，尤其是有父母陪同的未婚小姑娘。打死不说，运用你的智商加情商让她信任你如实诉说病史，“防火防盗防小姑娘”呀！
2.不要迷信B超。诚然不可否认超声带给我们太多帮助，但也要看到越来越多的高科技辅助检查，提高诊断准确性的同时也减弱了我们的判断力，使我们懒惰，更是拘泥了我们的思维，甚至逐渐丧失了最基本的问诊和体检。
超声发现的附件区包块不一定都来源于输卵管，早早孕时超声没发现的宫内孕囊可能几天后姗姗来迟安然入住，用“信它，不可全信它，更不可依赖它”来诠释再合适不过了！
3.碰到这样的急腹症不要一个牛角尖钻到底，钻到“宫外孕”里出不来了，要发散思维，要多想多问，要群策群力，要积极会诊，“三个臭皮匠顶个诸葛亮”，大家的力量是强大的，有时候一个不经意的想法能另辟蹊径豁然开朗！
4.在严密检测生命体征情况下，对于不能明确诊断的病人，可动态观察HCG、孕酮及超声，特别是停经时间很短的患者，虽然B超暂时没发现宫内孕囊，稍安勿躁，超声动态检测，给孕囊发育的时间，不要着急手术，几次结果相比较，基本上可做出诊断，也为治疗指出来方向。
5.即使是我们认为诊断明确符合手术治疗指征的病人，术前谈话也不要说得那么绝对，都要以“探查术”去谈，因为人体太奇妙，你想不到的病情变数也太多，这样才不至于被动造成不必要的纠纷。
6.沟通非常重要,术前病情分析的沟通，术中探查特殊情况的沟通，术后随访的沟通，我认为有时候甚至超过了医疗技术本身！
形形色色的“宫外孕”考验着我们，不能少问一个病史，不能少做一个体检，是医生吗？也是"侦探"！那么各位老师在临床工作中遇到过什么特别的“宫外孕”病例吗？快来留言和我们分享吧！
郭垒
主治医师，现就职于安徽医院妇产科。擅长腹腔镜微创治疗妇科良性肿瘤，宫外孕，子宫内膜异位症，妇科内分泌治疗等，各种产科并发症处理。
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