原发性肝细胞癌并姜片虫感染1例2015

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患者男性，40岁。无明显诱因出现腹痛、腹胀症状2月余，腹部CT示肝占位性病变。医院行肝动脉栓塞化疗，为求肝移植手术来我院。既往有慢性乙型肝炎病史多年，居住于浙江省，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史。

查体:腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛;肝肋下5cm，剑突下9cm，质地硬，表面欠光滑，肝区无叩痛，脾肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。血常规:白细胞8.52×/L，红细胞3.71×/L，嗜酸性粒细胞8.5%，嗜酸性粒细胞绝对值0.72×/L。

病情稳定后行肝移植术。术中见腹腔内大量淡黄色较浑浊液体，腹膜无粘连，肝体积肿大，表面满布小结节、质稍硬，右半肝可见明显结节，行肝切除，供肝原位移植。手术过程中发现虫体，似肉片状，长0.23～0.27cm，宽0.1～0.15cm，血红色，活力很强，可伸缩变形、蠕动。

病理检查

巨检:病肝+胆囊标本1个，大小23cm×20cm×15cm，表面结节状;多切面切开肝，切面实性，灰白、灰红色，质硬，可见直径0.8～5.5cm大小的灰白色结节及扩张胆管管径0.5～1.5cm。虫体组织2粒，片状，灰红色，共大小0.5cm×0.2cm×0.1cm。

镜检:①部分肿瘤细胞呈小梁状排列，周围可见血窦样腔隙，胞质丰富、嗜酸性，核圆，核仁清楚;另见肿瘤细胞呈实性排列，细胞核更大更为浓染，几乎无小梁结构，异型性明显，可见多量瘤巨细胞(图1～3)。

图1肿瘤细胞呈小梁状排列，周围可见血窦样腔隙，胞质丰富、嗜酸性，核圆，核仁清楚

图2肿瘤细胞呈实性排列，细胞核更大、更为浓染，几乎无小梁结构，异型性明显

图3可见核大浓染、异型性明显的多量瘤巨细胞

②虫体体表的角皮层厚而横纹清楚，其下为较疏松的皮下层(图4)，内可见不同断面的肠道，中央部可见生殖器官，内含大量虫卵(图5)，另外，虫体周围有均匀散布的卵黄腺(图6)。

图4虫体体表的角皮层厚而横纹清楚，其下为较疏松的皮下层，中央部可见生殖器官

图5生殖器官内含大量虫卵

图6可见虫体周围均匀散布的卵黄腺

病理诊断:①原发性肝细胞癌(中～低分化);②姜片虫感染。

讨论

姜片虫病曾流行于我国南方诸省，是感染人体最多的一种吸虫。其囊蚴被吞入后在十二指肠内脱囊，幼虫吸附于十二指肠或空肠上段黏膜，经1～3个月的生长发育，成为成虫才可产卵。成虫虫体较大，吸盘发达，吸附力强，造成的肠机械性损伤较其他肠道吸虫明显，数量多时还可覆盖肠壁，妨碍肠吸收与消化，其代谢产物被吸收后可引起变态反应。被吸附的黏膜可发生炎症、出血、水肿、坏死、脱落以至溃疡。病变部位中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，肠黏膜分泌增加。虫数多时常出现腹痛、腹泻、营养不良、消化功能紊乱，血白蛋白减少，各种维生素缺乏;还可有腹泻与便秘交替出现，甚至肠梗阻。严重感染的儿童可有消瘦、贫血、浮肿、腹水、智力减退、发育障碍等。反复感染的病例，少数可因衰竭、虚脱而致死。

人体姜片虫感染的诊断方法，取决于本虫侵入人体的发育时间。病程早期，幼虫移行于消化道内，成虫尚未成熟产卵，免疫学检查常为主要方法，至今研究较多的是血吸虫循环抗原(ES)，已证明该抗原具有较好的血清学敏感性和特异性，能反映患者的病程和感染强度。Bulajie等报道血吸循环抗原(ES)已成功用于检测姜片虫。另外，皮肤试验，简便易行，更适于临床应用。有关研究发现，胃镜检查可以用于诊断有早期症状、虫体吸附于十二指肠降部的姜片虫病。病程的中后期，大量虫卵寄居于肠道，可依赖粪便虫卵检验确诊。

姜片虫卵在形态上易与巨片吸虫卵和肝片虫卵混淆，前者寄生于小肠，虫卵仅见于粪便，为人体常见寄生虫;后者寄生于肝胆系统，虫卵可见于胆汁及粪便中，人体偶有感染。巨片吸虫卵极大，大小为～μm×70～90μm;姜片虫卵与肝片形吸虫卵略小，前者为～μm×80～85μm，后者为～μm×63～90μm。显然，从大小上可将巨片吸虫卵与姜片虫卵、肝片虫卵区别开来。至于姜片虫卵与肝片虫卵的区别，文献中提及不多，仅Beiding指出卵粒的分布常可区别两种卵，姜片虫卵的卵黄粒均匀分布于卵内的卵黄细胞中，而肝片虫卵之卵黄粒集中于卵黄细胞核周围。对本例虫体及虫卵的观察表明，虫肉红色，有小盖，卵黄粒集中于卵黄细胞中央，符合于姜片虫特征。

肝布氏姜片虫病例少见。本例感染姜片虫后，经十二指肠肠壁侵入腹腔，移入总胆管寄生，然后移行入肝，引起肝损害。剖腹探查及组织学表现亦显示与肝肿瘤相似的组织形态结果。

但本例有原发性肝癌病史，可能掩饰了姜片虫感染的症状，且在粪便检查中阴性，导致了手术过程中偶然发现。姜片虫的临床表现缺乏特异性，故在流行地区、流行季节对不明原因的上腹痛、恶心、呕吐者，应追问有/无生食水生植物史，考虑到寄生虫感染的可能。

(文章来源：.4:22;4诊断病理学杂志刘炳辉等参考文献略）

饮水感染是姜片虫侵袭人畜的新途径

人感染姜片虫除通过生吃有关媒介水生植物而得病外，尚有一部分病人系饮用有病原存在的生水而得病，提醒喝生水也能患上姜片虫病。

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