复杂重症先心合并肺部感染的手术治疗

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本文摘自《中华外科杂志》年7月第52卷第7期P-

先天性心脏病（先心病）是婴幼儿重症肺炎的高危因素之一，先心病合并重症肺炎患儿的病死率较高。

先天性心脏畸形婴幼儿因心内异常分流易导致反复的呼吸道感染，心肺功能均有不同程度的损害，一旦发生肺部感染，因患儿体质差或合并心功能不全，感染通常不易控制，易反复，且病情重，变化快。

因此，复杂重症先心病合并肺部感染的治疗就更加困难。我们收治了19例复杂重症先心病合并术前肺部感染患儿，现将治疗经验报告如下。

临床资料一、一般资料

年4月至年7月我院心脏中心共收治合并严重肺部感染的复杂重症先心病患儿19例。男性9例，女性10例；年龄1.5-14.0个月，平均(8±4)个月；体重4-10kg，平均(6.2+2.2)kg。

全组患儿行心电图、胸部X线片及超声心动图检查，9例行心脏CT检查，2例行心导管检查，确定其诊断。

先心病包括右心室双出口6例，完全性心内膜垫缺损3例，主动脉弓中断2例，完全性大动脉转位1例，矫正性大动脉转位1例，主动脉弓缩窄4例，肺动脉吊带2例；其中3例合并不同程度的先天性气管狭窄。

19例患儿术前均在外院经过较长时间的抗感染治疗(14-d)，人院时有7例患儿使用呼吸机辅助通气；痰培养阳性8例，血培养阳性1例。

入院前后均经抗感染治疗，根据痰培养药敏试验结果选择敏感药物，监测体温以及血常规变化；积极进行纠正心功能不全等治疗，感染和全身情况无明显好转，故行手术治疗。

二、手术方法

患儿在全身麻醉心肺转流下施行手术。深度低温(20-28℃)心肺转流4例，浅低温(31-32℃)心肺转流13例，常温无心肺转流2例。

手术方式包括主动脉弓中断合并室间隔缺损、动脉导管未闭根治术2例，完全性心内膜垫缺损矫治术3例，Switch手术4例，右心室双出口矫治术3例，肺动脉成形术2例，矫正性大动脉转位矫治术1例，主动脉弓缩窄根治术4例。术后1例延迟关胸。

三、术后监护与处理综合评价心脏前后负荷、心肌收缩力、心率和血流动力学等因素对心功能的影响，加强心功能维护。

每天监测血常规，重点观察白细胞计数以及中性粒细胞比例的变化以及C反应蛋白水平。每隔3d即对气道分泌物进行培养监测，观察是否存在致病菌以及有无出现新的院内感染，且根据培养结果明确致病菌，选择敏感有效抗生素对症治疗。

定时监测体温，对于体温持续高于38.5℃的患儿，抽取静脉血进行血培养，并对有创管道进行重置以降低败血症的发生率。

呼吸机辅助通气，若气道压力高、持续低氧血症则更改为同步间歇指令式通气+压力控制模式。根据血气分析等调整呼吸机参数。

每天床旁胸部X线片监测肺部情况，间断吸痰，加强体疗，必要时应用纤维支气管镜观察气管内有无阻塞，并协助吸痰，以保证呼吸道通畅。

常规床旁心脏超声，监测心功能，及早发现心包或胸腔积液并处理。在肺部感染控制后，尽量早撤除呼吸机。拔除气管插管后，常规给予布地奈德超声雾化吸入，继续加强肺部体疗，必要时气管内吸痰。根据患儿体重及心功能状态，计算患儿每天所需热量，保证全身能量供应，尽早开始肠内营养。拔管前即通过胃管给予流质饮食，拔管后尽早经口进食。并间断给予血浆、清蛋白、丙种球蛋白等加强全身支持治疗。四、结果19例患儿均治愈出院。术后呼吸机辅助通气时间为17-h，平均(±)h；监护室停留时间为6-58d，平均(19±14)d；住院时间为21-d，平均(48±25)d。术后无其他系统并发症。讨论复杂重症先心病患儿因肺血流量增加，同时发育不良，抵抗力低下，易发生肺内反复感染，且感染不易控制；同时肺部感染又是诱发心功能不全的一个重要因素，这就使先心病患儿的心功能不全和呼吸功能不全互相制约，成为危及患儿生命的重要原因，并且往往难以纠治。一般认为，先心病合并肺部感染的治疗是以内科保守治疗为主。由于考虑到心肺转流后可能会出现的多器官功能不全，因此均在感染完全控制后方行外科手术矫治，单纯依靠内科治疗其病死率可达27.7%。本组19例患儿，术前均在外院接受较长时间的抗感染治疗，但感染仍无法控制，感染致病菌为院内感染致病菌，耐药性强，患儿体质差，并合并不同程度的气管狭窄，且心脏畸形复杂；以上因素形成的恶性循环使患儿全身情况每况愈下，如果不积极进行手术治疗，则患儿无生存可能。本组患儿中，7例因呼吸功能不全或心功能不全而使用呼吸机辅助通气，在经过积极术前准备后，进行了外科手术矫治，术后虽然恢复缓慢，在ICU停留时间较长，但最终均治愈出院。

因此，对于这类患儿，如果仍然继续抗感染治疗，等到感染得到一定控制再进行手术矫治，则患儿没有任何手术机会，也没有存活机会。很多先心病合并肺部感染的患儿，如果不设法手术改善其心功能，感染也很难获得真正的控制。

因此，在可能情况下，治疗肺内感染，应同时纠正心功能不全。肺血流增加导致分泌物增加，易阻塞气道发生感染，而肺内感染又导致肺血管阻力增加减少气体交换，加重心功能不全。

因此，抗感染以及纠正心力衰竭必须同时进行，如果心力衰竭不能得到有效控制，则感染不好控制。可运用强心利尿扩血管等手段维护心功能，并根据痰培养药敏试验结果选择敏感抗生素，辅助雾化体疗等促进患儿恢复。

如术前感染不能控制，需使用呼吸机辅助通气，在心内畸形没有纠正的情况下，很难拔除气管插管，而较长时间使用机械通气会导致其他的并发症以及更高的病死率，此时需尽早准备及时行外科手术治疗。彻底矫正心脏畸形，加强重要脏器的保护为患儿术后的快速恢复提供了最重要的保障。在心肺转流过程中，主动脉阻断、缺血再灌注损伤以及炎性因子的激活，均可引发肺血管阻力增高，肺泡毛细血管渗出，并发肺不张、低氧血症、气道高反应以及呼吸机依赖。

因此，使用膜肺、严格控制晶体胶体比例、采用不同的超滤技术、减少预充量等，可以很大程度上减轻患儿术后的全身炎症反应，利于术后恢复。心肺转流过程对患儿体内各种毒素的排出也是有利的。这类患儿术后在ICU采取综合的管理措施可提高存活率。(1)加强呼吸道的管理，勤翻身拍背，及时气管内吸痰，必要时使用纤维支气管镜，促进痰液排出。

各种侵入性诊疗应严格无菌操作，将重症感染患儿安排至单独隔间，尽可能地避免交叉感染，防止条件致病菌在ICU内传播。

在心肺功能允许的情况下，尽早拔除气管插管，并避免再次插管。拔除气管插管后，给予一定量激素，预防出现喉头水肿及二次插管。

每天监测胸腔及肺部情况，并作痰细菌培养，选择有效抗生素，预防和治疗感染。

(2)要维护好心功能，相应调整血管活性药物的使用。(3)间断给予血浆、清蛋白、丙种球蛋白等加强全身支持治疗，加强全身的营养状况，尽早开始肠内营养，营养状况良好，对感染恢复的帮助也是非常大的。心脏畸形复杂的先心病患儿合并严重肺部感染，在感染不能控制的情况下，仍可进行手术矫治，并能收到很好的疗效，因此，感染并不是手术的绝对禁忌。

但是对这类患儿，必须做到畸形的彻底手术矫治，维护好心功能，精心做好围手术期管理，以保证手术疗效。

文章作者：包敏潘广玉刘晨李小梅

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