妇科腹腔镜手术并发症肠损伤一

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导读

肠损伤是妇科腹腔镜手术中的严重并发症，本文回顾相关文献，并结合个人经验，就如何避免和管理这种并发症提出建议。本题目将分为（一）、（二）两篇。

背景

肠损伤仍然是妇科腹腔镜手术的严重并发症。我们的目的是回顾有关该主题的文献，并结合个人经验，以便就如何避免和管理这种并发症提出建议。

方法

我们使用PubMed涵盖预防，诊断和管理，对妇科腹腔镜手术后的肠损伤进行了叙述性综述。使用的搜索术语包括腹腔镜检查，妇科，损伤，肠道，预防，治疗。

结果

预防的重要原则包括适当的术前评估和增加的腹腔镜手术技巧和知识。高临床怀疑对于早期诊断至关重要。疑似病例的诊断检查包括连续腹部检查，测量炎症标记物，以及进行影像学检查，包括腹部超声和CT扫描。当在第一次腹腔镜手术中发现肠损伤时，可以尝试腹腔镜一次缝合，尽管可能需要进行剖腹手术。当诊断延迟时，剖腹手术是首选治疗方法。需要进一步评估机器人手术和三维腹腔镜妇科手术对肠损伤的作用。

结论

早期识别肠损伤对于有利的临床结果至关重要。妇科医生和普通外科医生的合作对于及时做出正确的决定非常重要。关键词：腹腔镜，妇科，损伤，肠道，预防，治疗

介绍

与开放手术相比，腹腔镜检查具有许多优点，包括术后疼痛较少，正常肠功能恢复较早，住院时间较短，恢复较早.1尽管先进的技术和改进的手术技巧和知识，包括可预防性损伤在内的并发症发生率正在增加。很难确定并发症的确切发生率。并发症的定义各不相同，通常报告不足。报告的总体并发症发生率为0.2％至10.3％。主要的腹腔镜手术与较高的并发症发生率相关。

肠损伤是妇科腹腔镜检查的严重并发症。其发病率取决于治疗的病理学和手术类型（诊断，轻微手术或复杂手术）。缺乏外科医生的经验以及之前腹部手术的存在会增加肠道受伤的风险。腹腔镜手术的肠损伤发生率为0.13％。最常见的肠损伤部位是小肠，其次是大肠和胃.2这与最近的系统评价一致，该研究表明，妇科腹腔镜检查中肠损伤的发生率为.3。

关于该主题的已发表的论文主要是回顾性的，具有异质性群体，不同的诊断问题，不同水平的手术腹腔镜技术以及不同的肠损伤定义.4腹腔镜检查的适应症随着时间的推移而变化，并且由于妇科医生的腹腔镜技术的增加而增加了复杂性。

在插入Veress针和套管针，使用电外科手术和激光束，缝合和粘合过程时可能发生肠损伤。技术方面在减少这些伤害方面发挥着重要作用。大多数并发症发生在进入腹部期间，主要发生在初级套管针进入期间.5这使得一些外科医生主张使用开放式进入技术。然而，这项技术并没有减少肠道损伤.6大多数妇科医生使用Veress针来制造气腹。据报道，Veress针头引起的伤害发生率为0.23％，其中只有2.8％是肠道损伤.8本手稿旨在回顾妇科腹腔镜手术后肠损伤的预防，诊断和处理。这与个人经验相结合，以便就如何避免和管理这一难题提出建议。

预防

手术前

应在手术前开始预防这些肠损伤。最佳预防策略包括仔细分析患者的手术史，计划手术的复杂程度，患者选择以及确定手术限制。肥胖或瘦弱患者的手术，既往腹部和盆腔手术（特别是中线瘢痕），严重的子宫内膜异位症和复杂的盆腔病变应该增加外科医生对腹腔镜手术过程中潜在并发症的认识。许多妇科医生已经使用术前肠道准备进行复杂手术。这具有潜在的益处，包括感染减少和修复后吻合口漏的减少.9尽管如此，其他人已证明肠道准备在减少并发症方面没有益处。10

在手术期间

Veress针插入妇科医生通常使用Veress针来制造气腹。因此，已经进行了各种安全性测试以确定其正确的位置.11Teoh等人12在一项前瞻性研究中表明，帕尔默盐水测试和双击测试没有确定Veress针的正确位置。传统上，Veress针插入脐部基部，因为该区域非常薄。Veress针的Palmer点入口位于左子肋下方2-3厘米处。建议将其作为中线瘢痕较低，既往多次腹部手术或腹膜内粘连的患者的入口点.13但是，既往脾切除术和脾肿大可能是帕尔默穴位进入的禁忌症。此外，当尝试进入帕尔默点时，建议通过放置鼻胃管来放气以避免胃部受伤。

套管插入

在初级套管针插入期间应避免使用特伦德伦堡位置，因为它可以使插入角度更垂直。在普通患者中，前腹壁和腹膜后血管之间的距离通常为3至4cm。通过在20-25mmHg的压力下产生气腹，可将其增加至5.6cm（范围4-8cm）。皇家妇产科学院14建议在插入套管针之前达到20-25mmHg的压力。这增加了夹板并且允许套管针更容易地穿过腹壁插入。之后，可以在15mmHg的腹内压力下继续该过程。在插入其他套管针之前仔细检查网膜和肠粘连是很重要的（图1A）。

图1

在插入侧向端口之前识别和分割由于先前手术引起的网膜和肠粘连是重要的：A:(黑色箭头=由于先前的阑尾切除术导致的网膜和肠粘连），B：在释放网膜后在直视下插入侧向端口和肠粘连。（资料提供：HassanMElbiss博士，阿拉伯联合酋长国Al-Ain，阿拉伯联合酋长国大学医学与健康科学学院妇产科顾问，妇产科顾问）。

套管螺旋运动而不是直接推动可以提供更好的控制。次要套管针应置于直视下，以避免血管和内脏器官损伤（图1B）。使用光学套管针不能减少肠道损伤

新技术

在过去的三十年中，已经引入了几种入门方法，新仪器和新技术以最小化腹腔镜并发症。腹腔镜检查期间的电外科手术可用于凝固，解剖，切割和消融。电外科手术引起的损伤可以是直接机械损伤或间接电热损伤。通过谐波手术刀使用超声波能量可以降低附带损伤的风险。微电脑控制发电机的开发与电极-组织接口的反馈，以确定自动停止设施的功率输出，使双极能量更加安全。但是，使用这种技术的经验仍然很原始。因此，在将其用于腹腔镜手术之前，了解电外科的原理并在模拟中实践它是很重要的。较新的止血技术，例如没有产生电外科电流的超声技术，可用于降低并发症的发生率。

由于绝缘故障，直接耦合，直接应用和电容耦合，可能发生电热伤害。电热损伤的发生率在每个电外科手术中为2到5个，并且不随时间变化。因此，妇科医生应该了解电外科的生物物理学，其设备的功能以及其一般的组织效应。

端口关闭

建议关闭10毫米或以上的端口以避免小肠17的突出（图2）。但是，应考虑其他因素，包括老年患者，高体重指数，既往疝气，腔口大小，套管针设计和增加手术时间。18图2一名30岁女性进行了腹腔镜皮样囊肿切除术。手术后3天，她出现腹痛，腹胀和呕吐。静脉和口腔对比的腹部CT扫描显示（A-B）扩张小肠环（黄色箭头）和其中一个端口（箭头）的嵌顿肠环。肠道存活（C），端口切口延长，肠道缩小，疝气得到修复（资料提供：伊斯兰Sidky博士，阿拉伯联合酋长国Al-AinTawam医院妇产科顾问产科医生和妇科医生阿联酋）。

来源

微创腔镜

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