指南翻译自发性细菌性腹膜炎的诊治建议

十一月

文

小艾

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本文是韩国对于自发性腹膜炎诊断治疗的指南翻译版，指南符合我国国情，但内容会比国内指南详细很多，对自发性腹膜炎有很好的参考价值，希望发布出来让医学同仁们共同借鉴学习。

*医院消化内科（孙梦滢译、汤善宏及曾维政审校）

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—小艾

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是腹水的细菌性感染，没有明显的腹内、外科可治疗的感染源。肝硬化腹水患者中有20-30%发生SBP,死亡率约20%。

SBP的诊断

对于有腹膜炎症状(腹痛、呕吐、肠梗阻等)或其他感染迹象的患者，应进行腹腔穿刺和腹水情况的分析。这也适用于不明原因的肝肾功能恶化或肝性脑病患者。

当多形核白细胞数≥/mm3,没有明显的腹腔感染时，可以诊断为自发性细菌性腹膜炎。

如果腹水中有红细胞，PMN的计数调整为每个RBC/mm3减去1个PMN。由于观察到的生长速率(约80%)高于常规培养方法(约50%)，建议在床边的血培养瓶中接种。大约有40%的中性粒细胞数≥/mm3的患者是培养阴性的。由于这些患者表现出与培养阳性腹水患者相似的临床病程，建议采用经验性抗生素治疗。

在一些患者腹水中培养细菌，其PMN计数/mm3(单细胞非嗜中性菌腹水)。这些结果表明了腹水中细菌的定植，无症状的患者不需要治疗，因为大多数患者在没有抗生素的情况下就完成了定植。

在一个前瞻性研究,许多患者有感染的迹象或症状,但腹水的中性粒细胞计数/mm3，并有可能发展为SBP。有感染的迹象或症状(发烧或腹痛等),包括原因不明的并发症(如肾功能损害或肝性脑病),即使白细胞计数/mm3，也应该在等待诊断结果的时候进行经验性抗生素治疗。

使用试剂条测试也许可以更快地诊断SBP，然而，由于灵敏度低、假阴性率高，不推荐使用该测试。

继发性细菌性腹膜炎

大约5%的患者因肠道穿孔或脓肿而发生继发性细菌性腹膜炎。继发性细菌性腹膜炎死亡率高(50-80%)，可考虑手术治疗。然而，由于肝硬化患者不必要的剖腹手术增加了死亡率，因此区分继发性细菌性腹膜炎和自发性细菌性腹膜炎是很重要的。

下列情况下可怀疑继发性细菌性腹膜炎:

1)PMN增加到/mm3;

2)革兰氏染色或腹水培养可见多种生物;

3)腹水总蛋白浓度≥1g/dL;

4)腹水中LDH水平高于正常血清LDH上限

5)腹水的葡萄糖浓度≤50毫克/分升;

6)腹水PMN计数在48小时的抗生素治疗后没有下降。腹水CEA5ng/mL或碱性磷酸酶U/L有助于诊断肠道穿孔引起的继发性细菌性腹膜炎。临床表现、治疗过程、腹水葡萄糖水平和LDH水平可能有帮助，但是如果怀疑是继发性腹膜炎，适当的成像技术(如腹部计算机断层扫描)是必要的。

治疗

社区获得性SBP的治疗

怀疑有腹水感染的患者应在培养前开始使用经验抗生素治疗，且药敏试验的结果是可行的。

培养中最常见的细菌是大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌和链球菌(表6).大多情况下推荐使用第三代头孢菌素，因为它们对包括这些菌株在内的大多数致病细菌病原体都有效。头孢噻肟是研究最多的第三代头孢菌素。在SBP的患者中，静脉注射头孢噻肟能将高浓度的药物转移到腹水，其分辨率达到69-98%。在一项研究中，5天的治疗组和10天的治疗组显示出相似的治疗效果。静脉注射头孢曲松，分辨率为73%-%，与头孢噻肟的治疗相似(表7)。

因此，对于怀疑有SBP的患者，每6-8小时注射2克头孢噻肟，或每12-24小时注射1克头孢曲松。标准治疗时间为5至10天。然而，治疗时间应根据药敏试验的症状和/或结果而有所不同。

同样，根据从腹水或血液中培养的细菌的易感性结果，应该更换抗生素。

用阿莫西林-克拉维酸处理，与头孢噻肟处理和环丙沙星处理，SBP的分辨率相似。对头孢噻肟也有类似的存活率。口服氧氟沙星与头孢噻肟在无并发症(如胃肠出血、肾功能障碍、肝性脑病、肠梗阻、休克)的患者身上疗效相似。

然而，我们需要需要谨慎抗生素，因为从社区获得的SBP中分离出的致病的细菌对喹诺酮类药物的耐药性越来越强。

最近，医院报道大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药性高达31.7%。对喹诺酮类药物耐药性的风险在以前从SBP恢复的患者和那些暴露于喹诺酮类药物的患者中都有所增加。在有这些危险因素的患者中，应考虑到喹诺酮耐药株感染的可能性来选择抗生素。

医院获得性SBP的治疗

医院获得性SBP定义为在住院48-72小时发生。当使用第三代头孢菌素作为社区获得性SBP的首选经验疗法时，医院获得性SBP存在治疗失败的风险。

根据韩国的各种研究，扩频-内酰胺酶(ESBL)产生的细菌占所有SBP病例5%-30%。更具体地说，产生ESBL的细菌占社区获得性SBP病例的13%-20%，占医院获得性SBP病例的46%-66%。产生ESBL的细菌的频率也一直在增加。由耐多药革兰阳性菌引起的SBP的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或肠球菌也在增加(表8)。

由于对第三代头孢菌素的耐药性增加、革兰阳性细菌和耐多药菌株的感染，医院获得的SBP比社区获得的SBP具有更高的死亡率。

医院获得性SBP患者的随机对照研究中，达脱霉素治疗比头孢他啶更有效。抗生素的经验选择应该基于感染的阳性、耐多药感染的危险因素和当地流行病学。

耐多药细菌感医院获得性感染、长期使用预防性抗生素、最近使用-内酰胺类抗生素以及近期住院史。

抗生素治疗(含或不含糖蛋白)常被考虑用于严重感染患者或具有耐多药细菌感染危险因素的患者。有了这种治疗方法，有必要在48-72小时后重新评估并考虑降级，以减少出现抗生素耐药性的机会。作为一般规则，有必要根据当地流行病学来选择经验性抗生素，定期监测各机构常见的分离微生物及其耐药性情况。

后续穿刺术

由于大多数SBP对经验性抗生素有良好的反应，因此常规随访分析评估SBP患者的治疗反应是不需要的。如果治疗后无症状改善，或怀疑继发性细菌性腹膜炎，后续穿刺术可能会有帮助。如果在经过2天的经验抗生素治疗后，腹水中PMN含量下降不超过25%，那么这应该被视为治疗失败。对于这些病人来说，针对细菌的药物不能用头孢菌素来治疗，而应该考虑能产生ESBL的细菌,MRSA。

其他治疗方法

白蛋白

大约30-40%的SBP患者发生肾功能障碍，当肾功能障碍发生时，死亡风险很高。SBP患者头孢噻肟输注联合白蛋白治疗(诊断时1.5g/kg,3天1.0g/kg)降低了肝肾综合征(HRS)的发生率(10%vs33%)和死亡率(10%vs29%)。血清胆红素4mg/dL、sCr1.0mg/dL时，HRS发生率较低(8%)，而血清胆红素4mg/dL或sCr1.0mg/dL的患者发生肾功能障碍的风险达到58%，白蛋白治疗对这些患者有帮助。最近有报道称，低剂量的白蛋白对预防肾功能障碍有效，但还需要进一步研究。

非选择性受体阻滞剂和利尿剂

非选择性受体阻滞剂(NSBBs)通过减少肠道转运时间，抑制肠道细菌过度生长，减少肠道细菌易位，从而抑制SBP的发展。对使用NSBBs预防静脉曲张出血的患者进行meta分析，发现NSBBs降低了12.1%的患者SBP发生率。回顾性研究表明，SBP患者使用NSBBs可通过增加HRS和AKI降低无移植生存率。另一项研究表明高剂量NSBBs降低了生存率，低剂量NSBBs增加生存率。因此，NSBBs在SBP患者中的作用尚不明确，鉴于其使用的益处和风险，临床医生应停止或调整剂量。

在肝硬化腹水患者中使用利尿剂增加了腹水的总蛋白和补体水平。利尿剂也会增加腹水的调理素活性，因此在一项对SBP患者的研究中抑制了SBP的发展，那些对利尿剂有反应的患者在腹水中总蛋白和调理素活性就升高。然而，AKI在SBP患者中很常见。因此，需要进行肾功能监测，根据肾功能的变化，减少或停用利尿剂的剂量。

预防

主要预防措施

35-66%的肝硬化患者在入院后1-2周内发生胃肠出血，包括SBP在内的细菌感染。在这些患者中，感染增加了治疗失败、再出血发生的几率和死亡率。既往研究的Meta分析显示，肝硬化伴胃肠出血患者预防性抗生素治疗可减少严重的细菌感染、再出血和死亡率。

口服诺氟沙星(毫克，持续1周)有效预防肝硬化伴胃肠出血患者感染。然而，在胃肠出血伴严重肝功能障碍的患者中(2个或2个以上因素:腹水、严重营养不良、胆红素大于3mg/dL或肝性脑病)，头孢曲松预防(1g/天，持续1周)比口服诺氟沙星更有效。

对于腹水患者，蛋白质浓度越低，越有可能发生SBP。在一个双盲、随机对照研究中，对腹水中蛋白质浓度小于1.5g/dL的患者进行研究，诺氟沙星(毫克/天，6个月)减少了革兰氏阴性细菌的感染,但并没有降低SBP的发病率和死亡率。

在另一个双盲,安慰剂对照研究中，患者的腹水的蛋白质含量1.5g/dL,使用环丙沙星(毫克/天，持续12个月)使SBP的发生率从14%降至4%并将1年生存率从66%上升至88%(=0.04)。

因此，对于腹水蛋白浓度1.5g/dL的患者，预防性抗生素在预防SBP和降低死亡率方面的疗效尚不清楚。

然而,诺氟沙星的预防性管理1年使腹水的蛋白质含量1.5g/dL伴有肝功能障碍(Child得分≥9和胆红素≥3mg/dL),肾功能不全(sCr≥1.2mg/dL或血液尿素氮≥25mg/dL),或低钠血症(Na更易/L)的SBP的患者累积发病率从61%下降到7%,发生率从41%降到到28%,并减少了在1年内死亡率，从94%降至62%。

因此，对于腹水蛋白浓度1.5g/dL的患者，特别是出现肝功能不全、肾功能不全和低钠血症时，使用诺氟沙星(mg/天)进行预防性治疗可能有帮助。

在一项回顾性研究中，利福昔明在无SBP病史的患者中作为主要的预防措施，其使用减少了SBP的发生率。

一项前瞻性病例对照研究也显示利福昔明降低了SBP的发生率。对韩国治疗肝性脑病的利福昔明的回顾性研究表明，使用利福昔明可以降低SBP的发生率(0.)。

然而，在另一项研究中利福昔明治疗组和未治疗组的SBP发生率没有差异(22%比30%)。因此，使用利福昔单嗪作为预防SBP的初级预防需要进一步研究。

二级预防

从SBP恢复的患者在1年内有70%的复发率。在SBP恢复后，诺氟沙星(mg/天)复发率从68%下降到20%，革兰氏阴性菌的复发率从60%下降到3%。

诺氟沙星在毫克/天时的复发率比在毫克/周时的鲁沙星低(26%/36%，这是由于诺氟沙星治疗后的较低的复发率(0%对22%)。在使用三甲基磺胺甲恶唑(-毫克)和诺氟沙星进行二次预防的前瞻性研究中，三甲基磺胺甲恶唑组和诺氟沙星组SBP的复发率没有差异。然而，由于研究样本相对较少，进一步的研究是必要的。

下期我们会发布本指南中关于“急性肾损伤及肝肾综合征的诊治、肝硬化药物使用注意事项”的详细建议，敬请