胰腺癌诊疗指南版丨影像科医生

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胰腺癌的治疗是世界性难题，感谢我国的临床医疗专家们所付出的努力，影像检查是胰腺癌诊疗过程中的一个重要环节。根据不同组织机构发表的两个版本的指南（如下所示），作为影像科医生，根据我个人的认识和理解从中提取了一些值得注意的事项，在此介绍给大家：

诊疗流程图

胰腺癌与CA19-9

CA19-9是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，分子量大于kD。是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处。

大部分胰腺癌患者血清CA水平明显增高。如果以正常参考范围上限（37U/mL）为诊断标准，敏感性和特异性均可达90%以上；

CA19-9水平与胰腺癌的发展阶段有关，血清中含量的高低往往提示手术的难易程度；术前CA19-9水平对预后有一定提示作用，低者预后好；术后CA19-9水平降至正常者生存期长于未下降者；肿瘤复发时，CA19-9可再度升高，并且发生于影像学诊断之前。因此可用作监测肿瘤的复发。

但同时应注意，其他恶性肿瘤也可出现CA19-9升高，包括卵巢癌、淋巴瘤、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、结直肠癌和胆道系统肿瘤等。同时一些良性疾病，例如胰腺炎、胆道系统炎症、肠道炎症也可出现CA的升高。

胰腺癌患者常存在胆道系统炎症，因此CA19-9升高提示胰腺癌复发或进展可能，但不能作为复发、转移、肿瘤进展和更换化疗药物的主要依据，仍应以影像学证据为主，对于不能确定的患者应密切随访。

近期研究表明CA、CEA、CA50、CA、CA等肿瘤标志物也与胰腺癌相关。

胰腺癌与血糖

血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关:

①老年、BMI低、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。

②既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。

③前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0.56mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。

诊疗总原则

胰腺癌诊疗应高度重视MDT的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的胰腺癌患者进行MDT。MDT实施过程中由多个学科专家共同分析患者的临床症状、体征、影像、病理、分子检测等资料，对患者的体能状态、疾病诊断、分期、侵犯范围、发展趋向和预后等作出全面的评估。

胰腺癌患者常具有以下特点：①胰腺具有外分泌和内分泌两方面的重要功能，因此胰腺癌患者80%具有营养不良、消化和吸收障碍，以及血糖调节异常；②胰腺癌具有嗜神经性，患者常出现疼痛；③胰腺癌常同时伴有HBV感染和/或胆道感染病史。因此，在MDT过程中，应同样重视营养科、内分泌科、疼痛科和消化科的参与。

影像学诊断

影像学检查主要用于胰腺癌的初步诊断、术前分期和评估随访。

影像学技术诊断胰腺癌的基本原则：

①完整(显示整个胰腺);

②精细(层厚1～3mm的薄层扫描);

③动态(动态增强、定期随访);

④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。

(1)增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管(必要时采用CT血管成像)、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗效果评估。

(2)MＲI除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清晰地显示胰腺旁淋巴结和肝脏内有无转移病灶;且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT检查。磁共振胰胆管造影与MＲI薄层动态增强联合应用，有助于明确胰腺囊性和实性病变(尤其是囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液肿瘤的鉴别诊断)，并进一步明确胰管、胆管的扩张及侵犯情况，诊断价值更高。

(3)正电子发射断层显像(positronemissiontomography，PET)－CT检查图像可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。

(4)超声内镜(endoscopicultrasonography，EUS)在内镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的灵敏度和特异度;特别是EUS引导细针穿刺活组织检查，已成为胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS也有助于判断肿瘤分期，诊断T1~2期胰腺癌的灵敏度和特异度分别为72%和90%，诊断T3~4期胰腺癌的灵敏度和特异度分别为90%和72%。

不推荐PET/CT作为胰腺癌诊断的常规检查手段，对疑似有远处转移而高质量的CT/MRI检查仍无法确诊的患者，推荐进行PET/CT扫描检查。

如果影像学和多学科讨论难以初步诊断或分期的患者，可考虑EUS-FNA、腹腔镜或开放手术探查。

根据影像学可初步分为：可切除胰腺癌、临界可切除胰腺癌、局部晚期胰腺癌和转移性胰腺癌。

分型及分期

胰腺癌的可切除性评估

（三项内容：可切除状态、动脉、静脉）

可切除胰腺癌：

肿瘤未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉和肝总动脉

肿瘤未侵犯肠系膜上静脉和门静脉，或侵犯但没有超过°，且静脉轮廓规则

交界可切除胰腺癌：

①胰头和胰颈部肿瘤:

肿瘤侵犯肝总动脉，但未累及腹腔干或左右肝动脉起始部，可以被完全切除并重建;肿瘤侵犯肠系膜上动脉，但没有超过°;若存在变异动脉(如副肝右动脉、替代肝右动脉、替代肝总动脉、替代或副动脉的起源动脉)，应注意明确是否肿瘤侵犯及侵犯程度，可能影响手术决策

肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉超过°，或虽未超过°但静脉轮廓不规则;或存在静脉血栓，切除后可进行安全的静脉重建;肿瘤紧邻下腔静脉

②胰体尾部肿瘤:

肿瘤侵犯腹腔干未超过°;肿瘤侵犯腹腔干超过°，但未侵犯腹主动脉，且胃十二指肠动脉完整未被侵犯

肿瘤侵犯脾静脉门静脉汇入处，或侵犯门静脉左侧未超过°但静脉轮廓不规则;且有合适的近端或远端血管可用来进行安全、完整的切除和静脉重建;肿瘤紧邻下腔静脉

不可切除胰腺癌：

局部进展期

①胰头和胰颈部肿瘤:

肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过°;肿瘤侵犯腹腔干超过°;肿瘤侵犯肠系膜上动脉第一空肠支

肿瘤侵犯或栓塞(瘤栓或血栓)导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建;肿瘤侵犯大部分肠系膜上静脉的近侧端空肠引流支

②胰体尾部肿瘤:

肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干超过°;肿瘤侵犯腹腔干和腹主动脉

肿瘤侵犯或栓塞(可能是瘤栓或血栓)导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建

合并远处转移

肿瘤发生远处转移(包括非区域淋巴结转移)

注:胰腺癌的可切除性评估，一方面取决于肿瘤与血管之间的解剖学关系，另一方面则取决于术者的技术水平;因此，不同的临床诊治中心在评估可切除性的方面可能会存在差异;鼓励临床医师在影像学资料评估的基础上结合肿瘤的生物学特性进行胰腺癌的可切除性评估。

治疗原则

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