颠覆你的认知解读全球新版外科手术部位感

内容来源：中国普通外科杂志

预防外科手术部位感染（SSI）一直是外科技术的重要部分。美国疾病预防控制中心年版《外科部位感染预防指南》对年版的指南进行了要点首次更新。令人不得不瞩目的是，新版指南的推荐内容可谓具有颠覆性，主要针对手术中的14个核心领域，根据最全、最广泛、最新的循证医学证据，给出了证据级别和推荐等级，最终得出了42条指南建议，这其中包括广泛应用的手术皮肤准备、无菌手术贴膜及预防抗生素使用等。新指南较为全面地反映了SSI预防的最新与最权威的观点，不仅更新了临床操作规范，而且有助于临床一线医生有关手术感染的观念更新，故对新指南的重要观点作一解读。

1准备手术部位皮肤，术前沐浴可以不使用抗菌产品

研究表明，术前使用杀菌剂沐浴可减少皮肤上细菌数量。但是，2项随机对照试验对使用含40%氯己定产品沐浴是否可以降低SSI风险并未得出明确的结论。英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）的SSI预防指南、英国卫生部门发布的高干预性医疗行为（HII）指南均提出使用香皂沐浴即可。更新版SSI推荐在手术前晚上，对患者进行全身沐浴，或者肥皂（抗菌与否均可）或消毒液擦拭。医院的病房具备术前沐浴的条件实施，这一措施可以得以推广。

2手术部位皮肤消毒液以酒精为主

在以往指南中罗列了洗必泰、酒精、对氯间二甲苯酚、碘酒或碘伏和三氯生均可作为术前皮肤消毒的消毒剂。年美国医疗保健流行病学学会（SHEA）和美国感染病学会（IDSA）发布的SSI的预防指南更新的内容中强调术前使用的消毒液中应包含酒精，实际上目前国内单纯使用不含酒精的III型安尔碘进行皮肤消毒者不在少数。更新的版SSI指南中通过对近年文献的总结，提出应用酒精。强调如无禁忌证则术前使用含酒精的消毒液常规消毒皮肤，聚维酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳选择。推荐在大部分手术时，在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。

3手术切口保护贴膜被证实无预防SSI效果，故新指南不推荐使用

通常认为使用切口保护膜，在保证贴合程度紧密前提下，皮肤微生物引起的伤口污染就不会发生。但已有充分证据显示使用无抗菌成分的切口保护贴膜增加SSI风险，可能与促进皮肤细菌易位有关，而即便使用含抗菌成分的贴膜，对预防SSI也并无作用。新指南指出任何手术伤口感染都没有必要使用塑料手术贴膜，不管其有没有抗菌成分。明确提出无抗菌成分的切口保护膜能增加SSI风险，而含抗菌成分（如胺碘酮）的保护膜对SSI发生率无影响。笔者体会术中改变切口时，手术切口保护膜存在操作不方便及松动情况。我国临床常见使用切口保护贴膜，摈弃手术切口保护贴膜是否符合我国国情还有待进一步商榷。

4术中抗生素灌洗并不能降低手术切口感染率，外科技术仍然是影响切口感染的关键

NICE指南不推荐使用灭菌生理盐水对切口及腔体进行无菌灌洗，推荐如须进行灌洗，应使用稀释的聚维酮碘溶液而非灭菌生理盐水或蒸馏水灌洗。但更新的版SSI指南不推荐进行额外的皮肤抗感染预处理。笔者体会关闭切口前国内很多医生还习惯以灭菌盐水冲洗伤口，而实际上这对于降低SSI风险无效。外科技术仍然是影响切口感染的关键，手术切口中电刀的使用，应该尽可能减少组织损伤。另外，缝合消除潜在的死腔，也可以有效防止污染区域的伤口感染。

5切口保护器、抗菌缝线、以及术后抗菌敷料的使用

版美国CDC和医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）指南中首次提到切口保护器在预防SSI中的作用，强调了抗菌缝线在预防SSI中的作用。然而，近期1篇对7项随机临床试验进行的Meta分析显示，是否使用抗菌缝线对SSI的发生率及切口裂开率均无显著影响，故并不推荐常规使用抗菌缝线，其作用还有待进一步研究。目前证据表明在其他手术中切口保护器无法显著降低SSI发生率，故仅推荐在胃肠道和胆道手术中使用。更新的版SSI指南中指出术后抗菌敷料并不降低SSI的发生，故不推荐使用。

6全身或局部预防性使用抗生素

一般认为，清洁手术不需预防性使用抗生素。更新指出，额外的肠道准备并不能降低术后感染发生。在清洁和清洁-污染手术时，关腹后不需要给予额外的抗生素。即使有引流的情况下也不需要。此外术中追加使用抗生素能够预防手术部位感染缺乏循证证据证明，故不推荐。但是剖腹产手术，在开刀前就可进行预防性抗感染治疗。

7不再禁止输注血制品作为预防手术感染的治疗方法

近年来，围手术期是否适宜输注含有白细胞的异体血制品备受