神经外科术后感染的诊治策略

SSI：神经外科SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）。手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于SSI。

ICI：颅内感染。主要有脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。病原体可能是细菌、病毒、寄生虫、支原体、衣原体、霉菌、立克次体等。神经外科领域的颅内感染多由外伤和手术后引起。

神经外科术后感染的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌。以革兰氏阳性菌为主，但鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等阴性菌比例逐渐上升。

一、危险因素

手术持续时间长（＞4小时）

脑脊液漏（鼻漏、耳漏及切口漏）

高龄

开放性切口

近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗

大剂量糖皮质激素治疗

颅内引流管或腰池引流＞72小时

糖尿病或血糖控制不良

术中大出血、

手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等）

手术切口污染、再次手术者、术前伴有其他感染

二、颅内感染的诊断标准

疾控中心（CDC）脑膜炎的标准（成人）：脑脊液（CSF）培养到微生物。

患者出现除外其他原因的以下症状，包括

发热、头痛、颈项强直、脑膜刺激征阳性、颅神经症状或者易激惹

并有至少以下几个表现之一：

CSF白细胞数、蛋白水平升高，糖含量下降；1CSF可见革兰氏染色阳性；2外周血中培养到病原菌；3CSF、血液或尿液抗原实验阳性；4病原菌的单抗（IgM，IgG）水平显著升高。5国内专家共识（中国神经外科重症患者感染诊治专家共识）

腰穿压力＞mmH2O；

脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多浑浊、黄色或者典型的脓性；

炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清凉透明性状；

脑脊液生化与常规：CSF白细胞数＞-0/ml，多核细胞＞70%；

脑脊液葡萄糖含量降低：糖＜2.6mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值＜0.66，甚至更低；

脑脊液蛋白含量＞0.45g/L；

脑脊液乳酸水平升高对感染有一定的参考价值；

脑脊液分子生物学监测，如PCR法寻找病原学依据；

脑脊液细菌学检查阳性。

三、神经外科术后感染的诊疗策略

1首先判断是否存在手术后感染

依据症状、体征、手术类型、脑脊液的检查结果等综合考虑。

2手术类型与术后感染的关系

脑手术后感染者多，金葡菌较多见，有些脑膜炎发生率可高达2-11%，择期手术感染者相对较少见（2.9%）。

3脑脊液的检查

常规：细胞数＞，中性粒细胞＞70%；

生化：蛋白升高，糖、氯化物降低；

培养：可明确病原菌，并发现敏感药物。

4手术伤口情况

是否存在切口局部感染、皮下积液、切口脑脊液漏。

四、神经外科术后感染的治疗原则

1、在应用抗感染药物治疗前尽早进行脑脊液常规、生化检查、脑脊液培养及血培养检查；

2、病原菌未明确前，根据临床资料做出病原判断，尽快开始经验治疗；

3、应选用易透过血脑屏障的药物，抗生素使用需足够剂量、足够疗程；

4、应合理选择清除感染病灶的手术时机，根据感染情况合理选择手术清除范围；

5、部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流（脓肿＞2.5cm）。

五、鲍曼不动杆菌颅内感染的治疗

1充分引流

脑室外引流（双侧）；

清创——彻底清除已形成的脓肿；

脑室镜下脑室内脓肿清除。

2抗感染治疗

推荐以替加环素/多粘菌素为基础的联合用药。

早期用药：高危因素+特征性的脑脊液化验结果

加倍剂量的替加环素+舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）/碳氢霉烯/多粘菌素

多粘菌素E+舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）/碳氢霉烯

脑室内注射：多粘菌素/阿米卡星/庆大霉素

3对于MDR鲍曼不动杆菌

建议脑室内注射，而不是鞘内注射；

鞘内注射只有在患者无法进行脑室外引流时，才作为脑室内注射的次选。

脑室内注射的风险主要在于可能引起化学性脑膜炎，在脑室内注射前应加用糖皮质激素。

六、小结

1、神经外科术后颅内感染，仍然是困扰世界范围内神经外科医师的术后严重并发症；

2、神经外科术后颅内感染病原菌仍然以阳性菌为主，医院的神经外科和ICU中MRSA检出率高，需要引起重视；

3、以鲍曼不动杆菌为代表的MDR阴性菌所占神经外科术后颅内感染病原菌比重有上升的趋势，在近期的研究中，鲍曼不动杆菌导致术后颅内感染的比重已经占到第二位，且预后较阳性菌感染更差，需要重点