认识肺炎克雷伯菌amp肠屏障功能相关
2016-10-26 来源：本站原创 浏览次数：次-07-29普外科教学查房纪要
本次教学查房为：
任建安教授组：认识肺炎克雷伯菌
李维勤教授组：肠屏障功能相关文献精读
主持人：朱维铭教授
第一部分：认识肺炎克雷伯菌
陆天宇博士：肺炎克雷伯菌简介
肺炎克雷伯菌，拉丁学名KlebsiellaPneumoniae，革兰阴性杆菌，生物学分类属于细菌界，变形菌门，γ-变形菌纲，肠杆菌目，肠杆菌科（Enterobacteriaceae），克雷伯氏菌。具有O抗原与K抗原，后者用以分型。年Friedlander首先从大叶性肺炎患者的痰液中分离出，故也称为Friedlander杆菌，简称肺炎杆菌。该菌产生胞外毒性复合物(ETC)，主要成分为荚膜多糖（63%）、脂多糖（30%）和少量蛋白质（7%）。有些菌株还可产生白三烯和耐热型肠毒素。荚膜也与致病力有关。年，德国首次报道了产ESBLs肺炎克雷伯菌。年，英国人也报道了18例ESBL-KP，于是肺炎克雷伯菌的耐药问题逐渐进入人们视线。肺炎克雷伯菌的耐药机制：1、产生药物灭活酶：β-内酰胺酶产生（TEM型、SHV型、CTX-M型、Amp-C型、氨基糖苷钝化酶以及碳青霉烯酶）2、形成生物被膜3、外膜孔蛋白缺失4、外排泵作用增强5、基因变异6、存在基因盒－整合子系统。碳青霉烯类药物是治疗多重耐药肠杆菌的重要药物，但是近10年来，耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）在世界范围内的扩散日益加剧，已经和耐药奈瑟菌和艰难梭菌成为威胁公共健康的三大微生物之一。β-内酰胺酶分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ４类，其中Ａ、Ｂ、Ｄ类中具有水解碳青霉烯类活性的酶被称为碳青霉烯酶。常用细菌耐药性检测方法：纸片法；改良Hodge法；PCR法；流式细胞术；Vitek自动检测系统等。美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐最常采用的方法是改良的Hodge实验（MHT），该实验结果阳性只能表明该菌株产碳青霉烯酶，但并不能特异性指示是哪一种碳青霉烯酶。若要进一步区分确认还需做碳青霉烯酶基因检测，PCR技术目前被认为是检测碳青霉烯酶的金标准。在未来，流式细胞术有望实现临床快速检测ESBL菌的目标。年美国报道世界上第一株产KPC酶肺炎克雷伯菌。该菌株在年分离于北卡罗来纳州。近些年KP耐药形势严峻。随后陆博士分析了-亚太地区腹腔感染病原菌情况，主要包括耐药菌，腹腔感染病原菌的变化等情况。随后向大家介绍了年CRE流行病学
KPC世界范围报道和分布情况
在我国年，浙江俞云松教授第一次分离了中国大陆地区产KPC型酶的肺炎克雷伯菌，该菌株分离于一名75岁ICU病人的痰液。年8月，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合印发《关于建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网的通知》（卫办医发〔〕号），建立了全国“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”。随后向大家介绍了浙江省10年肠杆菌耐药变化。CHINET10年监测结果碳青霉烯类耐药克雷伯菌属痰标本检出率为7.9%，尿液检出率为10.3%，血液检出率15.1%（/）。近些年我国的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率呈上升趋势。
李家扬博士：产KPC的肺炎克雷伯菌感染的治疗与预后
李博士结合几篇文献向大家阐述目前对于产KPC的肺炎克雷伯菌感染的治疗与预后情况。第一篇主要主要研究产KPC型酶的肺炎克雷伯菌所引起的感染在治疗和死亡率上的差异。KPC-Kp所引起的感染死亡率在22%-72%不等。总数例，例为单一用药，例为联合用药，其中两药联合为例，三药联合为，联合用药的例中，例应用了碳青霉烯类抗生素。单一用药及血流感染死亡率较高。14天死亡率的独立预测因子：BSI,septicshock,highAPACHEIIIscore,inadequateempiricalantimicrobialtherapy,chronicrenalfailure,andcolistin-resistant.第二篇文章为：产KPC的肺炎克雷伯菌菌血症死亡率。文章认为，KPC/Kp血流感染患者的死亡与初始的经验性治疗无关，更多地与细菌本身的毒力有关。第三篇文章主要研究产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌所引起的血流感染：联合用药可降低死亡率。位携带碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌血流感染，位接受联合药物治疗，72位接受单药治疗，12位未应用有效药物治疗。单一用药的生存率明显低于联合用药。医院碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌不同序列型的临床特点。随后通过两篇文章向大家介绍了头孢他啶-阿维巴坦用于治疗革兰氏阴性菌引起的腹腔感染和替莫西林用于治疗由携带KPC的大肠杆菌所引起的腹腔感染情况。
刘秦杰博士：我科肺炎克雷伯菌耐药情况
年，浙江发现中国第一例KPC后，我国肺炎克雷伯杆菌产KPC逐渐增加，沿海城市大于8%。并且肺炎克雷伯杆菌也呈多重耐药特点。多重耐药肺克成为世界性难题，对碳青霉烯敏感的肺克引起感染的死亡率为20-30%，而耐碳青霉烯的肺克引起感染的死亡率为40-70%。一篇来自美观伊利诺斯州的SMART实验，介绍引起内相关腹腔感染的肠杆菌科细菌敏感试验情况。入选美国12州21家腹腔感染病人株细菌，肺克占到了17.9%，而药敏试验，亚胺培南耐药只有4.8%。同医院及所属四家分院，引起复杂腹腔感染病人的情况调查，显示妇科占到总菌数16.9%，并且没有一例碳青霉烯类耐药。-年我科腹腔感染病人发现肺克随着时间增加，比例和排名逐渐增大，其主要为腹腔感染、切口脓液和血液。血培养中也是逐年上升的。总样本ESBL阳性率逐年下降。随后详细介绍了我科肺炎克雷伯杆菌耐药情况。最后总结到：世界范围内耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌引起的死亡率40-70%，我们科的结果显示最高为75%；肺炎克雷伯菌尤其是耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌感染已经成为世界性难题；文献报道产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌所引起的血流感染：联合替加环素与碳青霉素可降低死亡率；我们将继续研究肺克基因型、耐药机制以及与临床相关危险因素。
第二部分：肠屏障功能相关文献精读
李孝尧博士：脂多糖LPS由肠道到脂肪组织的迁移途径及其对炎症及肥胖的作用（详细内容请阅读原文）
李孝尧博士主要向大家介绍了年发表在obesityreview上关于LPS由肠道到脂肪组织的迁移途径及其对炎症及肥胖的作用的。LPS由肠道入血流过程主要通过CD36/SR-BI的作用，饮食后形成LPS-脂蛋白，主动转运以及肠屏障通透性增加，LPS可以通过被动扩散进入血循环。在血循环过程中脂蛋白被LPL分解其间，LPS通过转移酶发生转移，终在肝脏中被代谢清除。而LPS经血循环进入脂肪细胞由SR-BI/CD36作为受体，多重分子作用，内吞进入。CMr和HDL进入脂肪组织后，并没有完全水解，而是通过溶酶体内在化变成核内体，细胞中，HDL与脂滴有相互作用，导致直接的胆固醇交换。在AT的巨噬细胞，在HFD高脂饮食后变得肥大，从抗炎的M2型，变成了促炎的M1型。释放多种促炎因子。AT中巨噬细胞从M2变成M1是肥大过程中，LPS进入脂肪组织变多的结果。LPS脂多糖存在与肠腔中，高脂饮食情况下，LPS会与脂蛋白结合，通过跨细胞运输途径进入体循环，同时，高脂饮食、酒精等因素会使肠粘膜屏障通透性增加，LPS可以通过被动扩散的转运途径进入血循环。SR-BI和CD36广泛分布于肠上皮细胞，血管内皮细胞，巨噬细胞，脂肪细胞，既是脂质受体，也是LPS结合蛋白，与LPS移位酶CETP,PLTP一起，在LPS-脂蛋白通过血管内皮细胞，进入脂肪细胞。进入脂肪组织，与LPS结合的脂蛋白会引起组织肥胖，使巨噬细胞由M2型变为M1型。并参与到复杂的脂肪组织炎症机制中。
高堃博士NormalizationofHostIntestinalMucusLayersRequiresLong-TermMicrobialColonization（详细内容请阅读原文CellHostMicrobeVolume18,Issue5,Pages-）
肠道粘液层在阻止细菌进入肠上皮中起到极其重要的作用。粘液结构层受肠道及肠内微生物的影响。本研究主要通过无菌小鼠及正常喂养小鼠。通过正常喂养小鼠结肠菌群定植到无菌小鼠中观察期粘液层的结构变化、菌群情况等。在小肠，粘液层并未表现出与Convr组相似的性质，直到细菌定植后的第5周。在结肠，8w的定植期间，GF组粘液层厚度与Convr组没有显著差异。2w：粘液对微粒几乎是通透的，但与GF组相比，微粒趋向丛集，移液管抽取的粘液是粘稠的，这种性质的粘液是第一次被观察到。3w：粘液层高度通透，微粒直接接触肠上皮。6w-8w：粘液对微粒的阻隔趋于稳定，并与Convr组表现类似。肠上皮对于细菌的暴露会诱导宿主做出反应，释放抗菌蛋白来自我防御。Reg3b和Reg3g在2w达到峰值，而a防御素Defa20和Defa21达到峰值的时间稍晚，3w。但有趣的是，这些蛋白在达到峰值后会迅速回复到GF和Convr组的低水平状态。而IgJ和多聚免疫球蛋白受体同样在2-3w达到峰值，之后会有所下降但不会达到Convr组的低水平。利用质谱分析法测定粘液蛋白在细菌定植期间的变化。在2w内表现为上升趋势，并在之后的6周内保持相对的稳定。Muc2在结肠的增加更显著。过去研究菌群和宿主相互作用时常采用定植2w的无菌小鼠，而本研究显示2w正是小肠粘液中抗菌蛋白分泌高峰以及大肠粘液几乎完全通透的时间。
以后的研究应当遵守这个时间轴。
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