往期经典回顾腹腔开放术后腹壁缺损的重

本期内容是：-11-13普外研究所教学查房纪要

赵允召主任组带来的《腹腔开放术后腹壁缺损的重建》

主讲人：黄骞副主任医师

点评专家：江志伟主任、李维勤主任、赵允召主任、任建安主任

黄骞副主任医师首先通过对我们科相关文章的发表对我们科在腹壁缺损重建的研究现状进行分析，主要集中在临时关腹，营养支持，肠瘘，监护治疗，损失控制和缺损修复等。随后对腹腔开放技术的研究热点，腹壁疝的危害，腹壁缺损的分型（多种分型方法），腹腔开放后计划性腹壁疝的分型（Ⅰ和Ⅱ型）等问题进行阐述。随后指出腹壁疝修复并不是单纯疝修补，需要多学科的努力。从网片技术，腹壁层次分离技术，皮瓣技术和浆肌层补片技术四个方面对腹壁缺损后的重建进行了详细的阐述。网片是腹壁缺损重建的重要技术之一，黄主任从网片类型，网片修补的不同方式，各种方式的优缺点及各自存在的问题等几方面进行详细讲解。腹壁层次分离技术的发展历程，腹壁的解剖，此项技术的优缺点（优点：自身组织修复，避免使用植入物，无需组织远处转移，可以一期缝合腹壁中央巨大的复杂疝；缺点：广泛皮下组织分离，易行成血肿和血清肿，复发率5-22%），再加强技术。皮瓣技术是近些年发展较迅速的一项腹壁重建技术，对不同皮瓣的选择进展及优缺点都进行一一介绍。最后向大家介绍了腹壁移植的特点（无需HLA配型，免疫排斥较轻）及目前腹壁移植的临床应用及研究进展。浆肌层补片技术一直是我们科比较重要的重建技术，黄主任从浆肌层补片的制作过程，适用范围，优缺点（优点：血供丰富，抗感染，组织愈合能力强，无需自体皮瓣，肠壁纵行，环形肌层保留完整的神经支配，浆膜面朝向腹腔内侧，小肠宽度8-10cm；缺点：修复缺损的初始组织量较少，戳孔处粘膜再生）等。最后黄主任用世界腹疝工作组的推荐作为结语：造成腹壁缺损的原因不同，其处理方法也应当因地适宜；各种重建方式都不可能完全避免复发，复发率和功能性仍是评价重建方式的指标；对于每一例腹壁重建都应当个体化设计和多学科协作；达到保护腹腔内容物，维持腹壁的完整性和功能性是最终目标。

赵主任首先对黄骞老师所做的汇报进行肯定，是在阅读了大量的相关文献及最新进展基础上精心准备出来，对腹壁开放的分类及重建方式进行详细阐述。唯一一点不足是，上述讲的几种方法，我们科都有做，都有自己的病例，然而在汇报中除了上述汇报的两例病例之外没有过多的结合我们自己的病人及治疗经验。其实我们的病例有自己的特色，都是腹腔感染者，有肠瘘的，腹壁在一定程度上有毁损，这和文献报道有些不同。随后赵主任对四种重建技术阐述了自己的经验和理解。网片技术我们科有大量的经验，也是我们常用的技术，我们科此技术的特点是网片比较大。这些年我们也看到了网片本身和网片技术的发展，我们也用我们科自己的经历伴随着它的发展。在最早期网片也给病人带来了一些痛苦，因为网片有它自身的缺点，网片对疝的愈合最终是瘢痕的形成，把网片形成钢筋混凝土结构中的钢筋造成腹壁的强度的增加。早期小网孔的材料后导致瘢痕较厚会对腹壁的伸缩性及躯体的活动度造成很大的影响，在固定的位置如腹股沟区影响相对较小。对网片的牵拉、牵扯及网片的本身的固缩会带来一些列的问题。以及网片带来的肠瘘并发症等相关问题在临床上都能碰到，我们科也有自己的经验。当然现在材料学的发展，网片的种类也很多，有三维的，立体的，防粘连等等，价格也有所增长。腹壁层次分离技术我们科也常做，现在病房内就有此类患者。腹壁层次分离的重要原则就是牺牲自体的腹壁强度来达到两边拉拢、合拢的效果。如果这个强度对于腹腔内的压力是过剩的，这种牺牲对他没有任何影响；相反如果本来腹壁肌肉就很很少，薄弱，术后可能会导致整个腹壁的膨出。随后赵主任结合自己的一例安全带伤造成腹壁毁损的患者讲了此技术自己的经验。皮瓣技术山海九院做的相对较多，他们腹壁肿瘤手术后腹壁重建，从腿部取皮瓣植入到上腹部，双侧腿部皮瓣再造乳房等。皮瓣技术比网片技术更需要知识，解剖知识，移植知识等，你都具备了才能游刃有余。浆肌层技术是我们科比较久远的方式。此技术最早在我们科应用是和我们科的肠瘘特定的病种有关。采用的是去粘膜的肠壁，生发层还在，正因如此，如果处理不当会导致粘膜层的再次生长。赵主任又讲了生物网片的进展情况，种类，网片的来源（猪、牛），制作工艺等；生物网片的在体内的代谢过程、代谢特点及影响补片的机体因素。最后，赵主任指出：各种技术各有利弊，希望大家能充分了解这些技术，他们的优缺点，适用人群，适应症及禁忌症，才能更好的应用临床。

李维勤主任简单进行对黄骞老师、赵允召主任的总结。提出自己关心的问题：腹壁疝修补术后复发，容易在补片周边的复发，具体原因是？

赵主任解释可能与补片所覆盖的范围有关，通常补片需要超出腹壁缺损的一定长度，如果刚刚覆盖腹壁缺损，就容易造成补片周边的相对薄弱。同时指出筋膜在疝的产生中有较重要的意义。

江主任结合我科实际给黄骞老师指出：可以从我们科另外一项优势技术—腹腔开放，把腹壁重建这个“故事”讲的更完整，二者之间是由内在连系的。我们科室由黎院长从肠瘘开始到腹腔感染，腹腔开放，腹壁重建等一系列的技术，有我们科自己特点，这属于我们自己的故事，从起点到终点，把我们自己的故事讲好。

任主任指出黄骞副主任医师在我们科肠瘘组找到了一个比较好的切入点。腹壁层次分离技术，包括我们今天讲的所有缺损修复技术，是这么多年来我们一直







































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