病例挑战突发大量腹水，你怎么考虑

今天「买一送一」，文末再送一个精彩病例，让你了解更多腹水病因。

来自日本石川县的Fuchizaki等近期在Gastroenterology杂志上发表了一篇有趣的病例，让我们一起来分析和学习吧。

病例介绍

患者为78岁老年男性，因间质性肺炎加重入院并接受糖皮质激素治疗。住院第2天发生脑卒中。后患者因持续吞咽困难，于30天后接受内镜下经皮胃造瘘术。住院第64天，患者突然出现发热、黄疸和腹部膨隆，随后出现低血压、少尿及呼吸衰竭。

实验室检查结果如下：白细胞/μL；血清白蛋白2.6g/dL；谷草转氨酶U/L，谷丙转氨酶U/L，胆红素1.21mg/dL；C反应蛋白13.5mg/dL。

患者被诊断为「感染性休克；急性肾衰竭」，并开始接受持续血液滤过和机械通气。腹部CT显示大量腹水（如图A、B所示），诊断性腹腔穿刺术显示腹水为深绿-棕色液体（如图C），腹水胆红素为14.8mg/dL。

图ACT示大量腹水

图BCT示大量腹水

图C深绿-棕色腹水

那么，根据以上信息，你的诊断是什么？

下面揭晓答案。

诊断：自发性胆囊穿孔

诊治分析

腹部CT并未发现胆道穿孔的具体位置。然而，既然考虑到了胆囊穿孔，行三维CT胆道造影（DIC-CT），并发现造影剂自胆囊底部漏出至肝下间隙（如图D），从而明确了「自发性胆囊穿孔」的诊断。内镜下逆行性胆管造影（ERC）确认了相同的穿孔位置（如图E、F箭头所示）。予行内镜下鼻胆管引流术，持续引流胆汁。

图DDIC-CT示造影剂自胆囊底部漏出

图EERC示穿孔部位为胆囊底部

图F如箭头所示，ERC下所示穿孔部位与DIC-CT相同

4周后，患者的一般情况稳定，予行胆囊切除术。病理结果显示胆囊底部有一大小约为3mm的穿孔，慢性胆囊炎并胆囊壁严重坏死，未发现胆囊结石。患者随后好转出院。

胆囊穿孔为胆囊炎的并发症，虽少见但可危及生命，近期报道的死亡率约为9.5%。Niemeier将胆囊穿孔分为3种类型：I型（急性），穿孔引起弥漫性腹膜炎；II型（亚急性），表现为局限性腹膜炎及胆囊周围脓肿；III型（慢性），胆囊肠道瘘。目前仍沿用上述分类。该病例中患者的穿孔为I型穿孔，而穿孔最常见的部位为胆囊底部，因该部位血供最差。

自发性胆囊穿孔的诱因包括胆石症、感染、糖尿病、动脉粥样硬化、应用糖皮质激素等，该例患者的诱因为应用糖皮质激素。诊断手段包括腹部超声、CT、MRI、ERC以及胆道闪烁显像。DIC-CT可提供清晰的胆道影像，然而，仅少数几个国家拥有行胆道造影的造影剂。

诊断的困难导致治疗的延误正是该病死亡率高的原因，通过该病例我们应该学习到，胆囊穿孔应作为大量腹水及腹膜炎的鉴别诊断，尤其是病因不明时，而临床上的蛛丝马迹也可以引导我们想到该病的可能，如该例患者腹水呈现深绿色至棕色，且胆红素水平显著升高就提示我们腹水中含有胆汁成分，想到这儿，自然就想到胆道穿孔了。

「15岁女性，短时间内出现大量腹水，肝功能进行性下降」，病因是什么？

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编辑：罗妍