减重手术后并发症处理7个实例你能答对

全世界有超过21亿的肥胖人群。肥胖占所有死亡原因的5%。减重手术能够减少早期死亡风险的30%-40%，并且80%的患者会有长期获益。Medscape网就肥胖人群的减重手术进行了生动探讨。

手术适应证基本标准

?身体质量指数（BMI）≥40kg/m2且不伴体重相关并发症；

?BMI≥35kg/m2伴有至少一种肥胖并发症（糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压、高脂血症或代谢综合征）；

目前三种主要的减重手术方式

?腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术-在胃的上部建立一个小胃囊，与远端小肠相连，使食物绕过十二指肠和空肠部分（如上图）。并发症发生率为2.59%，包括吻合口漏（0.33%），出血（1.49%）、内疝、肠梗阻、狭窄和维生素缺乏。

?腹腔镜胃束带手术-在胃上部放置束带创建一个小胃囊，并发症发生率为0.21%，包括束带滑脱，束带腐蚀，食管扩张和反流。

?腹腔镜袖状胃切除术-去除胃80%的体积，并发症发生率为1.3%，包括吻合口漏（0.25%），出血（0.61%）、狭窄、反流和维生素缺乏。

实例分析1

51岁女性患者，腹腔镜胃旁路手术后1周出现恶心、呕吐和腹痛，伴轻微心动过速（次/min），血压正常。实验室结果显示脱水。腹部和骨盆CT扫描结果如下图：

提问1：该患者下一步最佳处理？

A.出院回家，可能是术后肿胀将会消除

B.静脉补液和期待治疗

C.手术探查

D.B和C均可以

胃旁路术后肠梗阻是比较严重的情况。肠梗阻可能与吻合口肿胀、吻合口血肿、吻合口食物团、内疝或粘连有关。高度怀疑内疝或空肠空肠吻合口（J-J）阻塞时应尽快进行手术探查。

患者在上述情况下补液以及腹腔镜探查仍未改善，如下图：

可以确定吻合口梗阻。打开吻合口发现较多食物残渣，取出食物后进行吻合口重补。患者没有按照规定标准和强制性术后饮食（如术后2周流质饮食）。

所以上述提问的答案应该是D、B和C均可以。

提问2：患者出院后一周再次出现恶心和腹痛，复查腹部和骨盆CT，结果如下图。那么，下一步首要干预是？

该患者最重要的干预是残胃减压防止扩张造成穿孔，可能是吻合术重补处水肿。通过介入或手术方法在残胃处放置胃造口管。这段时间内患者可以进行静脉营养支持。

答案：C.残胃减压术

实例分析2

51岁女性患者，早期行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术。现出现恶心、腹痛、腹胀，无发热，血压/80mmHg，心率次/min。实验室检查结果：白细胞计数（WBC）：11×/L，肌酐：1.1mg/dL，天冬氨酸转氨酶（AST）：57U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）：68U/L，白蛋白：2.8g/dL。

提问1：患者下一步最佳处理是？

A.鼻胃管减压

B.仅出现呕吐时鼻胃管减压

C.手术探查

D.手术探查和胃造瘘管残胃减压

患者有胆胰袢阻塞：

粘连是术后肠梗阻最常见的原因。最紧急处理是胆胰袢和残胃减压。由于胆汁阻塞出现肝转氨酶升高，同时残胃明显扩张。最致命结果是残胃破裂，因此，患者下一步处理是手术探查以确定梗阻原因和胃造口管残胃减压。

所以答案：D手术探查和胃造瘘管残胃减压

提问2：腹腔镜袖状胃切除术中，患者心率从90次/min下降至50次/min。这种情况下，需采取以下哪种措施使患者心率恢复正常？

A.尽快完成手术

B.降低气腹压至10mmHg

C.完全放掉腹腔内气体

D.中止手术

腹腔镜手术中，患者出现心动过缓并不少见。腹腔充入CO2，压力通常为15mmHg。心动过缓是由于腹腔充入气体，使心脏前负荷（静脉回流减少）降低和腹膜引发迷走神经反应。

有时可以出现CO2肺栓塞。恢复心率最快的方法是完全放掉腹腔内气体。一旦心率恢复正常和麻醉顺利，可重新向患者腹腔内充入气体。降低气腹压力至10mmHg可能会改善心动过缓，但这并不是最理想的方法，并且容易引起并发症和延长手术时间，心率过缓可能仍不会恢复正常。另外，试图快速完成手术，患者心动过缓可能会恶化。难治性心动过缓，必须尽快找出原因和纠正。

答案C.完全放掉腹腔内气体

实例分析3

袖状胃切除术后的患者，发现20分钟内心率增加到次/min。对患者进行评估无危急症状，但似乎有点苍白。腹部检查适当柔软。生命体征存在。患者心率仍为次/min，血压/70mmHg，无发热，氧饱和度%。

问：下一步应该采取哪项措施？

A.补充液体

B.实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）、血生化检查（BMP）和血型检测

C.加强护理

D.以上所有

心动过速常常是减重手术后出现问题的首要征象。术后疼痛往往会引起轻微心动过速，但也可能是出血、吻合口漏或肺栓塞引起，必须尽快排除这些可能性。在临床评估时，首先对患者进行补液，这些患者往往容易脱水。

患者临床结果显示出血，因此，需要进行CBC检查和血型检测以免患者需要血液制品。该患者似乎没有任何呼吸道症状或体征，因此，不太可能是肺栓塞。当有血流动力学改变时应密切观察患者情况。

答案D，以上所有

实例分析4

42岁的女性，4天前接受袖状胃大部切除术治疗病态肥胖。现因呼吸急促和胸部不适就诊。查体：患者无发热，心率次/min，血压/70mmHg，呼吸频率22次/min，氧饱和度90%。实验室无特殊阳性结果。患者胸部CT血管造影（CTA）结果如下图，下肢超声检查未见深静脉血栓形成（DVT）。

问：患者下一步处理（多选）?

A.肝素或依诺肝素

B.血液科会诊和血液高凝状态检查

C.溶解血栓治疗

D.下腔静脉（IVC）过滤器

减重手术患者发生DVT和肺栓塞的风险较高，根据报道发生率分别为～6.4%和～5.4%，并随着体重增加风险也升高。大部分血栓栓塞发生在出院后30天内。手术前常规给予预防剂量的肝素或依诺肝素，术后根据患者体重继续用药预防DVT，鼓励早期下床活动。但这些措施并不能完全预防栓塞发生。患者出现多肺叶栓塞。由于患者血红蛋白未下降，可以起始使用依诺肝素。

鉴于该患者刚经历手术，溶栓治疗是禁忌。如果患者不能抗凝或其他抗凝治疗治疗后血栓复发，下腔静脉过滤器是一个合理的选择。尽管减重手术患者DVT和肺栓塞的风险增加，仍有必要请血液科会诊和血液高凝状态检查，以排除任何其他风险因素。因此，建议机械性预防和化学性预防静脉血栓栓塞（VTE）。该人群术后药物预防，低分子量肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。

答案：A和B

实例分析5

26岁女性患者，早期行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术，未定期随访。现因严重上腹部疼痛就诊。查体：体温38.8℃，心率次/min，血压90/60mmHg，呼吸频率22次/min，氧饱和度99%。患者有吸烟史。检查期间患者出现不适，有腹膜刺激征。CT扫描结果如下图：

实验室检查：乳酸：3.5mg/dL，WBC：18×/L，红细胞压积：0.48，肌酐：1.3mg/dL。

问：患者下一步处理？

A.手术探查

B.液体复苏

C.静滴抗生素

D.以上所有

该患者有穿孔，可能是胃空肠吻合口边缘溃疡引起。吸烟对溃疡有显著影响。随着时间推移，这些溃疡会形成包裹性或穿透性穿孔。穿透性穿孔需要手术探查、冲洗、必要时修补和大网膜修补，包裹性穿孔通常可以非手术治疗。但这两种情况都需要积极液体复苏和静脉注射抗生素。这类患者饮食之前需确认有无上消化道瘘。

答案：D.以上所有

实例分析6

30岁女性患者，早期行腹腔镜胃束带术。因严重返流和上腹部疼痛加剧就诊，服用抗酸药后无任何改善。患者不确定束带里有多少液体。手术后患者体重下降了50磅，目前BMI为38。仍需要持续气道正压通气（CPAP）治疗睡眠呼吸暂停。上消化道造影结果如下图：

问：下一步最佳处理？

A.抽出束带内剩余液体

B.考虑减重手术修补

C.向胃束带注入液体

D.每日两次质子泵抑制剂

该患者出现束带滑脱。上图左边显示了胃束带的正确位置，中间和右图显示束带上方胃基底部疝形成。这种情况下，最重要的是抽出束带内液体。医院，没有记录确定束带内有多少液体。如果束带滑脱时充满了液体，这不仅可以解释她的症状，也需要紧急处理以防止胃缺血或坏死。束带减压可以通过带端口放置Huber针。一旦术带放气，患者应立即住院移除束带。

答案：A.抽出束带内剩余液体

实例分析7

47岁男性，1年前接受腹腔镜胃旁路术，术后半年没有复诊。现因疲乏加重和头发减少就诊。CBC显示红细胞压积0.32，巨幼细胞性贫血，如下图：

问：应考虑和检查患者哪一种维生素缺乏？

A.维生素B12缺乏

B.维生素B1缺乏

C.维生素D缺乏

D.维生素A缺乏

责任编辑：张开平

图片：Shutterstock.







































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