腹腔镜胆囊切除术并发症防范攻略

　　腹腔镜胆囊切除术（LC）已是微创外科领域的经典示范手术。我国虽然在年初开展了LC，但20多年来远未像西方发达国家那样在3～5年内迅速普及发展。除了东西部经济发展欠均衡、缺乏规范化培训考评体系和相关技术认证准入制度外，诸如LC中胆管损伤之类的严重并发症无疑也是阻碍其普及发展的重要因素。现对LC并发症发生原因和防范对策进行总结。

　　LC术中并发症

　　胆管损伤

　　胆管损伤既包括传统的锐器伤、缝扎伤，也有腹腔镜手术特有电灼伤、夹割伤。损伤的客观原因为胆管变异多（70%）、胆囊（Calot）三角粘连成团、胃肠胀气或麻醉不稳导致的暴露欠佳等；主观原因则有术者对Calot三角变异和病理解剖认识不够、意外出血时盲目乱夹或大块电烧等。

　　应对的主要对策为认真深入地研究Calot三角区；将胆囊壶腹部向下外牵拉使胆囊管与胆总管尽可能成直角而非锐角；尽量靠近胆囊壶腹解剖Calot三角前后叶，直至清晰辨认出管-脉分离征和胆囊漏斗状结构向胆囊管的延续，方可离断胆囊管。意外出血时先用纱布块压迫止血，切忌乱夹乱烧，在Calot三角粘连成团时，遵循避重就轻的原则选择胆囊次全切除术或适时中转开腹。

　　笔者在临床实践中，本着紧靠胆囊壁、远离变异区、先断动脉再断胆囊管的“摘苹果”策略，迄今为止虽有1例迷走胆管伤、1例解剖功能综合征（Mirizzi综合征）患者肝总管电灼伤、2例胆囊管残端漏，但未发生肝外胆管横断伤的严重并发症。

　　出血

　　大多因为术者对胆囊动脉变异和肝床静脉撕裂重视不够。一旦发现Calot三角内动脉较细小，应加倍小心胆囊管后下方的后支动脉和胆囊床上潜伏的迷走动脉。分离胆囊床时尽可能靠近胆囊壁，宁可破壁，不可过深。尤其是萎缩性胆囊炎合并肝硬化时，常会使胆囊床的组织间隙致密无间，一旦有变异肝静脉受累，肝静脉极易撕裂而难以止血。在笔者进行LC即时中转开腹手术的6例患者中，2例因此类出血而被迫中转。

　　脏器损伤

　　腹内脏器损伤以十二指肠、胃、横结肠和肝脏的撕裂或电钩意外烧灼伤为主，可发生在造气腹和术中。防范措施如下：对于脐部3～5cm内有切口者，尽可能选择较为稳妥的开放式造气腹，莫存侥幸心理采取闭合式造气腹；术前认真清理准备肠道，减少胃肠积气；电烧时背离上述脏器，牵压暴露时轻柔稳准，加用纱布卷（宽1～2cm、长15～20cm、5～10层）阻隔胆囊周围脏器等均可有效防范胆囊周围脏器的意外损伤。

　　LC特有并发症

　　意外穿刺伤

　　应对方法为严格遵循安全造气腹的规范化程序（用两把巾钳直接钩起脐环筋膜后插入气腹针，依次完成测压管试验、抽吸注水试验、最初充气压试验、改良探针试验、容量试验，置入首枚套管后进行“呼啸声”试验），对脐周有腹部手术瘢痕者主动采用开放式腹腔镜技术直接置入穿刺套管。笔者最近对1例卵巢癌根治术的绕脐切口下结肠致密粘连患者，尝试直接采用闭合式造气腹，虽然各项试验貌似正常，但在置入10mm套管针（Trocar）和腹腔镜探查时才发现误穿进结肠，及时中转小切口修补结肠破口完成LC。术后患者虽然恢复顺利，但术后住院时间延长。

　　气腹并发症

　　主要有高碳酸血症、皮下气肿，以及少见的气胸、纵隔气肿和罕见的气体栓塞。

　　防范措施为术前应用硫酸镁或其他泻剂，术中采用10mmHg中压气腹可较满意地暴露术野，练就过硬基本功可有效缩短手术时间。对有心肺功能欠佳或膈疝患者，可在充分清理肠道2天后经低压气腹（6～8mmHg）或（和）术中主动中止气腹10～15分钟的“中场休息”策略分期完成手术；对不耐受气腹者还可采用非气腹技术或改行开腹手术。

　　LC术后并发症

　　出血

　　胆囊床周围炎症明显致分离过深、肝床迷走动脉电凝不充分、因动脉硬化或糖尿病等原因在术后血压大幅波动时血痂脱落、施夹不当致术后脱失等均可导致术后严重出血。手术结束前未常规检查戳口有无活动性出血，是术后戳口大出血原因。术中应对胆囊床进行“地毯式”普遍电凝并做到黄而不焦、取出标本暂时解除气腹后二次探查手术野确认无出血、尽量放宽放置腹腔引流的指征、术中术后给予高效止血药。解除气腹前应常规检查拔出Trocar后诸戳口有无活动性出血。

　　胆漏

　　胆漏多发生于术后2～3天（也有迟至1周甚至2周后）。常见原因有胆囊床迷走胆管电凝不足或过度、胆道有不同程度梗阻、术后过早进食油腻食物等。对胆囊的可疑管状结构应予以夹扎或电凝处理；对胆囊床行“地毯式”电凝，可疑处用干洁纱布逐段蘸压检查有无黄染，一旦发现即应缝扎，必要时缝合胆囊床再查，直至干洁纱布无黄染。针对胆囊床剥除较为彻底、合并糖尿病和高血压者尽可能常规放置腹腔引流管。术后1周内应清淡饮食，忌食油腻。

　　胆道残余结石

　　对于术前诊断胆囊多发细小结石患者，即使胆总管不宽，也无黄疸、胰腺炎病史等，术中也应仔细探查胆囊管增粗与否，先用活结或夹闭处理胆囊管以阻断细小结石向胆管迁移。对怀疑胆囊管有残余结石者应尽可能沿胆囊管解剖至胆囊管与肝总管、胆总管的交界处，距离胆总管1cm处剪开胆囊管，用分离钳自胆总管侧将可能的胆囊管内结石挤出，直至见到清亮的胆汁自胆总管侧流出；必要时可用冲吸管或钳子侧向挤压胆总管，促使胆总管内胆汁冲洗胆囊管内的结石残渣。

　　感染

　　LC感染发生率较低，常规使用标本袋隔绝标本与戳口、适度扩延脐部戳口以利于标本取出，对体质弱或糖尿病患者预防性给予较为高级的抗生素，均可有效防范。

　　戳口疝

　　大多发生于用来取标本的脐部戳口。对易发生戳口疝的高危患者，应在术前控制伴随病；术中尽可能避免污染戳口，筋膜缝合要牢靠到位；术后防止患者剧咳，密切观察戳口状况，一旦发现任何异常，应及时处理。

　　LC其他并发症

　　心脑血管意外

　　由于气腹高压和全麻等因素，使得LC患者对心肺功能的要求较高。肥胖、高血压、糖尿病、心脏病和有脑血管病史者在LC术中的心脑血管意外发生率，高于硬膜外麻醉下的开腹手术患者。因此，术前查清弄明、充分评估伴随疾病的现况，并将其稳定地控制在满意水平1周后再实施LC，是防范LC患者发生心脑血管意外的最有效措施。

　　此外，术中请麻醉医生将患者血压尽可能稳定控制在/70mmHg的水平，术后严密监控血压，尽力避免高血压持续存在，均可有效地规避相关风险。

　　深静脉血栓形成

　　高脂血症、糖尿病、气腹压过高和时间过长、体位倾斜过久以及过度使用高效止血药等，均可以促使深静脉血栓发生。因此，术前积极控制高脂血症和糖尿病，术中尽可能使用较低的气腹压，尽量缩短手术和体位倾斜的时间，适量使用高效止血药以及术后按摩腓肠肌，均可以有效防止深静脉血栓的形成。

　　总之，只有充分认识了解LC并发症的发生机制，才能更好地防范其发生。笔者在20多年实践中，总结出防范LC并发症的总原则为：层层设防、缜密设计，不求为零、但求最低。

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