你以为是胃痛，其实不然

导语

女性，76岁，“胃痛”10余年，加重2天。

问题-1病史询问哪些内容？主诉：反复剑突下疼痛10余年，加重2天。

现病史：近10余年来反复出现剑突下疼痛，为扎痛，不放散，突然发作，多无规律性，无明显诱因，偶尔于情绪不佳或干家务活时发作，疼痛发作时按压无减轻或加重，饮热水、卧床休息10分钟左右可缓解。发作时不伴恶心、呕吐、腹泻，无发热、寒颤、皮肤黄染；平素无烧心、反酸、嗳气、腹胀等症状，医院诊治。2天前，晨起无明显诱因，又出现剑突下扎痛，不放散，按压与否疼痛无改变，伴恶心未吐，无腹泻，饮热水及卧床休息疼痛不缓解。2天来，无发热、咳嗽、咳痰及气短、深呼吸时剑突下疼痛无加重，不伴心悸、晕厥及出汗。近2天进食较少，乏力，睡眠较差，大小便正常。

既往史：未测过血压，否认冠心病、糖尿病、高脂血症；否认手术外伤史，无药物过敏史。

个人史：生于北京，家庭主妇，无毒物接触史，不嗜烟酒。

家族史：父母已故，死因不明。两个弟弟、一个妹妹体健。

问题-2根据病史体格检查的内容有哪些？

体格检查：T36.1℃、P60次/分、R20次/分、Bp/60mmHg；神志清晰、精神稍差、自动体位、皮肤未见黄染；无口唇发绀，颈静脉无怒张；双肺叩诊呈清音，双肺底少许细小湿啰音；HR60次/分，节律规整，S1无增强、减弱，未闻心脏杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及肌紧张，未及包块，麦氏点压痛（-），墨菲氏征（-），肝脾未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿。

问题-3患者病史与体格检查结果有无矛盾之处？

1、因“剑突下疼痛”就诊，但腹部检查无异常体征；

2、急性起病，加重2天（持续不缓解），但无急腹症的体征（急性腹膜炎、急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻等）。

问题-4通过病史及体格检查，不能除外哪些疾病？依据是什么？可做哪些检查？

1、呼吸系统：老年人，机体反应性减退，肺部感染性疾病可能无明显发热，或体温升高不自知，虽然无咳嗽、咳痰等症状，但肺部听诊双肺底少许细小湿啰音（有可能将湿啰音与胸膜摩擦音相混淆），不能完全除外。可行X线胸片检查。

2、老年、女性，10余年病史，60多岁发病，虽然是剑突下疼痛，但每次发作10分钟左右可缓解，此次发作部位、疼痛性质无变化，但持续时间长，不符合消化系统慢性疾病（炎症、溃疡）的特点，而腹部检查，没有急腹症的体征，故不能除外冠心病（心绞痛、急性心肌梗死）。可行心电图和心肌坏死标记物检查。

3、消化系统：剑突下扎痛，伴恶心，2天来持续不缓解，虽然腹部检查无异常体征，但是老年人因为机体反应性减退，应考虑除外急性胰腺炎。可行淀粉酶检查。

问题-5

根据病情如何排列辅助检查的顺序？

1、心电图：快速明确诊断，及时处理，对存活很重要。

2、淀粉酶：一旦确诊，需禁食水，及时处理，可防止病情恶化。

3、X线胸片。

问题-6该患者的诊断及诊断依据？

1、诊断：急性下壁心肌梗死。

2、依据：

（1）老年、女性、10余年病史；

（2）反复剑突下疼痛，诱因不明显，每次持续10分钟左右可缓解，近2天发作持续不缓解；

（3）心电图示：急性下壁心肌梗死。

问题-7患者为什么会有消化道症状（剑突下疼痛、恶心）？

心脏下壁位于膈肌上，缺血时，疼痛部位可反映在剑突下；恶心与迷走神经受坏死心肌刺激有关。

问题-8

该患者双肺底闻及细小湿啰音如何解释？

可见于老年人，做数次深呼吸或咳嗽后可消失，系由于细支气管和肺泡壁因分泌物而互相黏着陷闭，吸气时被气流冲开重新充气，所发出的声音。

问题-9医院对该患者如何处理？

1、监测：生命体征、心电图；

2、吸氧；

3、药物：氯比格雷mg、阿斯匹林mg嚼服；静脉输液；对症治疗等；

4、联系转诊。

小结

1、老年人急性心肌梗死症状不典型（可表现为休克、腹痛、心悸、呼吸困难等）易误诊；

2、临床接诊患者，不要被本人或家属的叙述所左右；

3、临床工作注意病史询问应全面，体格检查应规范，临床思维应符合逻辑，特别是不能解释的临床表现应注意鉴别。

作者：小喜来源：华医网原创，转载请注明点击“阅读原文”，孕产指导掌上来↓↓↓







































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