如履薄冰如临深渊分享一例重症乙肝治疗

成功病例分享

去年大概四、五月份吧，我值班时，一位患者在其家人的陪同下急来本院找我看病。这是一位26的男性，镇江某单位公务员，工作挺好。因为近一周来乏力，食欲不振，医院就诊，医院服药、输液治疗2天病情未见改善，最后发现眼睛发黄，检查肝功能明显异常，总胆红素达umol/l以上，转氨酶谷丙也达到近iu/l,于是佳急转本院就诊。问诊患者诉乏力，上腹不适，厌油腻食物，恶心。查体全身皮肤黏膜明显黄染，腹部尚平，软，全腹无压痛，肝脏未见缩小，脾脏未触及，移动性浊音阳性。患者7年前检查发现乙肝表抗原阳性，当时无任何不适，肝功能也未见异常。近2年体检反复肝功能轻度异常，也无不适，因为工作忙，没时间系统检查，肝功能不正常时口服护肝降酶药后正常。近半月工作繁忙，加班，略感不适，以为工作劳累，未当回事。近一周出现乏力，食欲不佳，小便发黄，以致眼睛发黄。

检查过该患者我首先考虑慢性乙型肝炎重度，但需排除有无其他肝病并发。入院后立即使用护肝、退黄药物输液治疗，进行肝科系统相关检查。检查结果：肝功能跟外院检查差不多，乙肝大三阳，乙肝病毒HBVDNA载量中等度升高，AFPng/ml以上，凝血酶原时间21秒，腹部超声提示肝区回声增粗欠均，有腹腔积液，并胆总管中下段梗阻。辅助检查结果出来后，我考虑有乙肝重症倾向，并需排除有无早期肝癌以及胆道、胰腺病变（炎症、结石、肿瘤）的可能，需积极综合护肝治疗及支持治疗，有必要进一步行腹部CT增强扫描。一旦发展至重症肝炎，死亡率在80%以上，如果有早期肝癌及胆道、胰腺等致阻塞性黄疸的外科情况需要考虑外科手术治疗。与患者家属沟通说明情况后，患者家属急的要命，有意转医院治疗，但考虑到患者十分疲惫，不便走动，以及医保在镇江等因素，最后决定暂在我院积极治疗，等所有检查结果出来再说。进行CT腹部增强扫描检查显示示右肝近肝门部有一低回声区，动脉期未见明显强化，提示肝占位，建议临床动态观察，或进行腹部MRI检查,CT未提示胆总管梗阻。

腹部CT检查未提示胆总管梗阻及胆道，胰腺病变，患者也无肝外胆道梗阻的临床表现，因此胆道，胰腺等的外科疾病暂不考虑。这时已护肝药物治疗一周多，复查肝功能，总胆红素较前略有升高，转氨酶较前下降一半左右，凝血酶原时间20秒，检查结果提示总胆红素虽然仍很高，但增长幅度已明显降低，凝血酶原时间也未在延长，转氨酶下降，这时患者也自觉症状较前好转，表明病情趋于稳定，重肝倾向已不明显。但复查AFP继续上升，达ng/ml以上。转氨酶下降，AFP却上升，看似原发性肝癌的迹象更加明显，告诉患者父亲这种情况后，患者家人商量想转患者去上海治疗。

患者父母想转医院治疗。这时我认为转院期间治疗中断，以及搬动不利于患者休息，这都不利于患者病情恢复，因为这时正是治疗的关键时机。于是我对患者父亲谈话，告诉他，肝炎的内科药物治疗，到哪儿都差不多，即便在上海查出是肝癌，因为患者肝功明显异常，有黄疸，也不好立即手术治疗。我给患者父母出了个注意，医院治疗，医院预约挂号，挂好号后拿上我院做的CT片，以及相关检查结果的复印件去上海找预约号好的专家分析患者病情，如果上海专家认为肝癌能确诊，上海有更好的治疗肝炎的特效药，再转院不迟。患者父亲觉得我说的有道理。于是同意患者继续在我院治疗，检查。

于是患者在我院继续治疗。五天后复查肝功能总胆红素较前下降至umol/l左右，谷丙转氨酶降至IU/L左右，凝血酶原时间19秒，AFP降至ng/ml，HBVDNA1.72E+06IU/ML,患者自我感觉较前更好，食欲增加，无其他不适，但查体腹腔积液仍存在.患者AFP虽然较前有所下降，但仍明显升高，就到底是否有原发性肝癌，抗病毒治疗方案的选择等问题，我向科主任请示进行科内大查房集体讨论会诊。大家房后，科内意见主要认为：1、患者甲胎蛋白仍高，需要考虑原发性肝癌，ct增强扫面提示的低密度影，需要考虑是癌性病变，甚至有人提出早期介入或微波治疗。科主任认为不排除肝癌的可能，指示进行腹部核磁扫面看看。2、建议立即实施抗病毒，使用恩替卡韦治疗。

我将全科大查房会诊的结果告诉了患者及其家人。关于进行腹部MRI核磁检查,因为本院没有条件进行，需要患者去外院检查。我向患者母亲说出了我对患者疾病目前诊治的看法。我认为患者本院ct检查没有明确动脉期强化及静脉期快速衰减的特征，即使做核磁检查也不一定能确诊就是肝癌，而且去外院检查需要将医保卡借出，手续麻烦，重要是患者需要休息，行动不利于病情恢复，在未确诊是肝癌前，暂不要进行肝癌方面的治疗。我告诉患者母亲，患者目前尚不能确定就是肝癌，但也不能排除原发性肝癌，对于血AFP明显增高，结合CT检查的低密度影，我更认为是重症肝损伤肝细胞坏死后的肝细胞代偿性增生的表现。至于使用恩替卡韦抗病毒治疗，需要长期甚至终身用药，而且据报道服用恩替卡韦有致黄疸加重的报道，需要患者签署用药知情同意书。患者母亲拿不定注意，说等孩子父亲从上海咨询专家回来再说。

大查房后第二天者父亲从上海回来，说了上海专家的意见，认为从本院腹部ct增强扫描片看，没有动脉期强化，即使血AFP明显增高，仅仅以低密度影尚不能确诊原发性肝癌，即使进行腹部核磁检查，也不能就一定能确诊肝癌，因此建议在进行一次CT检查看。至于治疗护肝治疗，上海专家说的除了加大白蛋白的使用次数，建议每天10—20g静滴外，其他治疗用药跟镇江差不多，上海专家也建议抗病毒治疗，具体用那种抗病毒药没明确说。对于肝癌的检查，患者父亲不想去外院进行核磁检查，要求再做一次CT检查看看，关于抗病毒治疗，患者父亲觉得使用恩替卡韦时间太长，而且有加重黄疸的危险，也暂不同意使用恩替卡韦等口服抗病毒药物抗病毒治疗。

于是在我院再次进行了CT腹部三期扫描检查。检查结果报告未再提示上次结果报告的低密度影，更无动脉期增强的表现，而且未见再发现腹腔积液。此次ct检查更排除了肝占位病变，也提示腹水消失，患者及家人都很高兴，坚定了在本院治疗的信心，未在提去上海治疗的话。一周后复查肝功能，总胆红素下降至80多umol/l,谷丙转氨酶降至IU/L,PT18.8秒，AFP多ng/ml.检查结果显示，患者肝功能较前继续好转，黄疸进一步减退，谷丙转氨酶与AFP同步下降，结合ct检查未再提示肝占位病变的情况，原发性肝癌可以排除。加之腹水消失，总体病情在逐渐好转。

虽然患者肝功能在不断改善，但因为患者及家人对口服抗病毒药长期性使用的犹豫及对恩替卡韦加重黄疸的担忧，一直未能实施抗病毒治疗措施。随着患者病情的逐渐好转，我与患者及家人多次提及抗病毒治疗的必要性，告诉他们护肝治疗虽然有效，也很重要，尤其在肝功能明显异常的情况下。但患者病毒复制明显，护肝治疗代替不了抗病毒治疗，如果不抗病毒治疗，即使患者病情恢复，因为乙肝病毒仍大量复制，乙肝仍会再次复发，甚而更重，而且还会发生肝硬化，有可能真的发生原发性肝癌。因此及早进行抗病毒治疗对患者很重要，是防患于未然。

患者及家人对长期口服抗病毒药有顾虑，于是问我有没有时间有限定的抗病毒治疗措施。我告诉患者及其父母，如果不想用口服抗病毒药，就只能用干扰素了，干扰素副作用较多，需要皮下注射，使用至少一年，只有约40—70%有效。患者父告诉我，只要使用时间不那么长，不需要终身使用，再不方便，即使使用2、3年也可以，只要能忍受就坚持。我告诉他，干扰素暂时还不能用，因为肝功能还中度异常，黄疸还比较明显，现在使用可能会影响肝功能的好转。患者父问我什么时候可以使用干扰素？我告诉他要护肝治疗至总胆红素下降到至少40umol/l以下，才可以试用。于是患者家人一致同意暂继续护肝治疗，等肝功能好转、黄疸再退一点后立即使用干扰素。

患者继续使用保肝药物治疗。大约过了10天后复查肝功能，结果提示总胆红素降至35.2umol/l，谷丙转氨酶降至iu/l,凝血酶原时间17.2秒，AFP86ng/ml.HBVDNA3.28E+07IUI/L.结果表明肝功能明显好转，虽然仍异常，但是轻度异常，血乙肝病毒载量仍高，患者已无任何不适。这时我再次与患者及家人沟通抗病毒治疗的事。患者及家人选择使用长效干扰素（PEG-IFN)，我告诉患者使用会有些不舒服如发热，头痛，等，但是暂时的，也可能会引起暂时性总胆红素与转氨酶升高，患者表示理解，同意开始抗病毒治疗，签署了干扰素使用知情同意书。于是在继续护肝治疗的同时，加用peg-IFNa-2b80ug，皮下注射，每周一次治疗。

打干扰素第一针约4小时候后，患者感觉发热，头痛，胳膊酸痛，口干，体温38.8摄氏度，尚能忍受，未用降温药，大约3小时候体温正常，只是稍感乏力，上腹不适，无其他明显不适。一周后复查血常规，白细胞略有下降，中性白细胞数尚正常。复查肝功能，总胆红素31.4umol/l,谷丙转氨酶94IU/L，凝血四项均正常，甲胎蛋白AFP51ng/ml.检查结果表明肝功能继续好转，AFP也同步下降，考虑是使用干扰素的影响，这次肝功能总胆红素，谷丙转氨酶下降的幅度没有前次明显，但总归在下降，提示肝脏炎症不断好转。由于肝功能仍轻度异常，继续同前护肝治疗，同时每周一次继续使用长效干扰素。

这样又过了一周，打第二针干扰素时，患者未再有发热、头痛等不适，提示患者对干扰素已能耐受。再次复查肝功能，总胆红素已降至21.4umol/l,肝功能转氨酶谷丙44IU/L,谷草41IU/L.AFP降至11ng/ml,凝血功能正常，血常规白细胞轻微低于正常，患者无任何不适，复查腹部超声仅提示肝区回声增粗。肝功能已基本正常。这时患者自觉各方面都很好，提出出院。我认为患者肝功能虽未完全回复正常值以下，但已基本正常，出院后暂继续口服护肝药物治疗已无多大危险，于是同意出院。嘱患者住院后继续每周一次使用长效干扰素抗病毒治疗，每三月复查一次肝功能，血常规，HBVDNA及AFP，及腹部超声等项检查。

出院后患者遵医嘱坚持使用长效干扰素抗病毒治疗，并定期每2至3月在我上门诊时来复查，使用干扰素期间患者偶有乏力，发热，但呈一过性。使用干扰素至第1个多月时，HBVDNA较前下降2个对数级，显示出完全病毒学应答，继续治疗至第四个月时，患者HBVDNA已下降至可检测水平以下。以后继续使用干扰素抗病毒，每三月复查一次HBVDNA均保持在可检测水平以下。但肝功能谷丙转氨酶有时轻微高于正常值水平（我考虑是没休息好劳累等影响），第二次检查时又正常，患者一直无自觉不适。患者坚持完12月的治疗后复查肝功能正常，乙肝病毒HBVDNA仍在可检测水平以下，目前患者已停用干扰素。

李医生点评

总结以上病例的诊疗全程，该患者病情逐渐好转，平稳度过，最终成功停用抗病毒药，主要是以下几个方面比较成功1、选择了适合肝患者病情的护肝治疗措施，包括用药选择及组合，治疗时机的把握等，使患者肝功能由重度损伤逐渐改善，遏制病情进一步恶化，成功防止了向重症肝炎的发展。2、坚信自己对病情的判断和分析，多次与患者及家属沟通，成功取得患者及家属的信任，免于患者转医院诊治的车马劳顿，为患者赢得充分地休息时间，未能间断治疗，充分配合我院的治疗，致使患者最终转危为安。3、审慎地观察查患者病情变化，不断根据复查结果判断病情，及时排除了肝癌的诊断，减免了患者的核磁检查，也没有盲目遵照会诊意见按原发性肝癌处理，在未确诊肝癌前没有盲目实施肝癌介入，微波等治疗措施，让患者免于不必要的治疗之苦，也节约了患者的诊疗费用。4、及时与患者沟通决定抗病毒治疗方案，尊重患者的意见，选择了恰当的时机，使用了疗程限定的干扰素抗病毒治疗，让患者免于长期用药抗病毒治疗之苦，并最终安全停药。